Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф., Кудряшева Н.В. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Хирургическая гастроэнтерология. – 2002. – № 3. – с. 83–85.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ермолов А.С. / Пахомова Г.В. / Утешев Н.С. / Тверитнева Л.Ф. / Кудряшова Н.Е.



Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова, Н.С. Утешев, Л.Ф. Тверитнева, Н.В. Кудряшева*)

Язвенные гастродуоденальные кровотечения до настоящего времени остаются одной из наиболее сложных проблем неотложной абдоминальной хирургии. По данным литературы, они составляют приблизительно половину всех гастродуоденальных кровотечений и сопровождаются высокой летальностью - от 10 до 30%. При этом наиболее высокий процент летальности приходится на пациентов пожилого и старческого возрастов.

Теории патогенеза язвенной болезни постоянно пересматриваются. До последнего времени наиболее признаваемой в мире теорией патогенеза язвенной болезни являлась теория нарушенного равновесия между факторами "агрессии" и "защиты" слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди факторов агрессии наибольшее значение придается ацидопептическому, активность которого зависит от количества обкладочных клеток и избыточной стимуляции их блуждающими нервами и гастрином.

С открытием Н. Pylori и извлечением ее из слизистой желудка пациентов с хроническим гастритом и пептической язвой желудка в 1983 году представления клиницистов и морфологов о патогенезе язвенной болезни были дополнены новыми данными.

Сейчас известно, что клинические проявления хеликобактериоза разнообразны. Микробиологи выделяют несколько форм HP-инфекции. Прежде всего с ней ассоциированы хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аденокарцинома и лимфома желудка.

Роль Н. Pylori в патогенезе язвенной болезни рассматривается с нескольких позиций. По данным мировой статистики, инфекция Н. Pylori подтверждена у 90-100% больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и у 60-100% больных с язвами желудка. В Москве, по некоторым данным, среди взрослого населения с Н. Pylori ассоциировано 96,8% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 64,5%  язвенной болезни желудка. Имеются единичные работы, в которых указывается, что частота HP-инфекции при осложненных язвах несколько ниже - около 70% и значительно ниже (38%) у больных, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни.

В настоящее время разработаны схемы лечения HP-инфекции. Варианты схем многообразны, однако все авторы единодушны во мнении, что монотерапия при HP-инфекции неэффективна и обеспечивает эрадикацию только в 30-50% случаев. По мнению большинства авторов, основу лечения HP-инфекции составляют антибиотики, препараты, содержащие соли висмута, метронидазол, а также препараты, снижающие секрецию соляной кислоты. В качестве последних наиболее часто используются H2-гистаминорецепторные блокаторы либо блокаторы протонового насоса.

Однако если вернуться к проблеме язвенной болезни, осложненной кровотечением, то на первом плане будут стоять вопросы гемостаза при первичной гастродуоденоскопии. Методы остановки кровотечения из гастродуоденальных язв отличаются многообразием: среди них наибольшим успехом пользуются физические (диатермокоагуляпия, лазерная фотокоагуляция) и инфильтрационные методы (инъекции спирта и смесей спирта с сосудосуживающими ингредиентами).

Значительно меньше сообщений приходится на другой не менее важный, но трудоемкий и сложный метод неоперационного гемостаза - метод эндоваскулярного гемостаза. Несмотря на свою эффективность в случаях кровотечений из язв желудочной локализации, он не получил значительного распространения, так как требует наличия в стационаре лабораторий неотложной ангиографии и высокой квалификации специалистов в области эндоваскулярной хирургии.

В свете новых научных данных хирургическое лечение осложненной кровотечением язвенной болезни также должно быть подчинено требованиям санации полости желудка от Н. Pylori. Характер хирургических операций для больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки постоянно пересматривается. Среди наиболее распространенных методов оперативных вмешательств по-прежнему остаются классическая резекция 2/3 желудка при локализации язвы в желудке и ваготомия с различного рода органосохраняющими операциями при локализации в двенадцатиперстной кишке. При этом, если операция производится в ургентных случаях с риском для жизни больного, большинство авторов отдают предпочтение стволовой ваготомии в сочетании с минимальными по объему операциями (прошиванием или иссечением кровоточащей язвы и пилоро- либо дуоденопластикой), а в более благоприятных для больного случаях - селективной проксимальной ваготомии в сочетании с антрумэктомией, экономной резекцией желудка или иссечением язвы.

Летальность среди больных с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки остается высокой и достигает, по данным литературы, 8-10%. Основную долю смертных случаев составляют больные пожилого и старческого возрастов и пациенты с отягощенным анамнезом, а также те самые "ургентные" случаи профузного кровотечения из гигантских пенетрирующих язв, когда методы эндоскопического гемостаза не имеют эффекта и больных приходится оперировать на высоте кровотечения без предварительной подготовки. И даже выполняемые в таких случаях минимальные по объему операции производятся с большим риском для жизни пациента.

Ежегодно в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского проходят лечение от 135 до 185 больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями. За последние 5 лет их общее количество составило 805 человек. Основная масса - мужчины работоспособного возраста (от 30 до 50 лет). 179 больных (22%) были престарелого и старческого возрастов. Пациентов с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке было в 1,5 раза больше, чем с локализацией в желудке (516 против 289).

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского является головным институтом по оказанию помощи страдающим ургентной патологией в Москве и за ее пределами. Порядок приема и оказания помощи больным с гастродуоденальными кровотечениями предполагает постоянный контроль за их состоянием и гемодинамическими показателями на всех этапах диагностики и лечения. При стабильном состояний пациента и отсутствии признаков массивного кровотечения первичное эндоскопическое исследование выполняется в условиях приемного отделения. Оно предполагает также эндоскопическую остановку кровотечения из язвы.

Пациенты с нестабильными гемодинамическими показателями, обусловленными продолжающимся или перенесенным массивным кровотечением, госпитализируются в отделение реанимации для больных хирургического профиля, где после стабилизации состояния проводится первичное эндоскопическое исследование. Количество пациентов, требующих реанимационного пособия, колеблется от 65 до 80 в год, что составляет в среднем 45% от числа поступающих с гастродуоденальными кровотечениями.

Эндоскопическое исследование у больных с продолжающимся интенсивным гастродуоденальным кровотечением представляет значительные трудности и выполняется специалистами высокой квалификации, владеющими методиками эндоскопической остановки кровотечения. В НИИ СП наиболее распространенными методами эндоскопического гемостаза являются метод спиртовой инфильтрации и метод лазерной фотокоагуляции. Эндоскопическая остановка, как правило, не имеет эффекта в случаях струйного кровотечения из артериального сосуда крупного калибра (Forrest - 1a), при наличии язвенного дефекта диаметром более 2 см с локализацией на задней стенке двенадцатиперстной кишки и на малой кривизне желудка, в случаях пенетрирующих кровоточащих язв, а также при рецидиве массивного кровотечения после эндоскопической остановки. Однако имея большой опыт эндоскопической остановки кровотечения, мы считаем, что большую роль в успехе играет индивидуальный фактор - профессиональный уровень врача-эндоскописта. Накопленный опыт позволил нам в ряде случаев осуществить надежный эндоскопический гемостаз у больных с гигантскими пенетрирующими язвами "опасной" локализации. Обычно это возможно при локализации кровоточащего сосуда в крае язвенного дефекта. У некоторых больных попытки эндоскопического гемостаза осуществлялись два и более раз. Такую тактику мы избрали для тяжелой категории пациентов, когда риск экстренной операции на высоте кровотечения практически равен риску смерти от продолжающегося кровотечения.

В НИИ СП разработана тактика альтернативных методов гемостаза, которые способны отодвинуть необходимость операции в отсроченный или плановый период, а для вышеуказанной категории больных и вовсе ее избежать и излечиться консервативным путем. Помимо эндоскопической остановки кровотечения в качестве другого альтернативного операции метода мы используем селективную эмболизацию левой желудочной артерии. Разработкой и внедрением данного метода занимается лаборатория неотложной ангиографии под руководством проф. Г.Е. Белозерова.

Метод имеет ограниченное применение и распространяется только на случаи кровотечения из язв, снабжающихся из бассейна левой желудочной артерии. Мы располагаем опытом применения его у 52 больных. Эффективность данного метода, по нашим данным, составляет около 70%. Случаи неудач связаны с особенностями архитектоники левой желудочной артерии и вариантами отхождения ее от чревного ствола у некоторых больных. В комплекс средств, направленных на остановку кровотечения и стабилизацию состояния больного, входят интенсивное лечение, ориентированное на коррекцию гомеостаза, а также медикаментозные гемостатические средства, инфузии крови и кровезаменителей.

Большую роль в лечении больных с гастродуоденальными язвенными кровотечениями мы отводим современным антисекреторным препаратам. В литературе имеются единичные сообщения о гемостатическом эффекте, наблюдаемом при применении H2-гистаминорецепторных блокаторов у больных с гастродуоденальными кровотечениями. Подобный эффект отмечен нами в ходе применения этих препаратов и был особенно выражен при использовании их в виде внутривенных инфузий. В литературе такой эффект объясняется участием H2-гистаминорецепторных блокаторов в синтезе тканевого тромбопластина. Мы располагаем большим опытом применения H2-гистаминорецепторного блокатора зантака (Glaxo-Wellcome). Лечение зантаком мы осуществляем по разработанным нами схемам для тех или иных клинических групп больных. При этом условно выделяются четыре клинические группы:

1. Больные с небольшими язвенными дефектами, с надежным спонтанным или инструментально выполненным гемостазом получают зантак в комплексе консервативного противоязвенного лечения перорально в виде таблеток 150 мг х 2 раза в сутки.

2. Больные, поступившие в тяжелом состоянии с выраженной кровопотерей и нарушениями гомеостаза, требующими инфузионной коррекции, получали препарат в виде внутривенных инфузий по 50-100 мг х 3 раза в сутки в течение первых 3-х суток, с четвертых суток, после стабилизации состояния больного, переходили на пероральный прием по 150 мг х 2 раза в сутки.

3. Больные, оперированные в экстренном порядке, получали зантак в комплексе короткой предоперационной коррекции в дозировке 50 мг внутривенно 3 раза в сутки. В послеоперационном периоде зантак получали больные, перенесшие минимальные по объему операции, - также в дозировке 50 мг внутривенно 3 раза в сутки в течение 5 суток в среднем, а начиная с шестых суток - в виде таблеток по 150 мг х 2 раза в сутки.

4. Больные, оперированные в плановом и экстренном порядках, которым произведена резекция 2/З желудка, получали зантак только в предоперационном периоде в виде внутривенных инфузий (см. п. 2) или перорально в виде таблеток.

Проведенные нами исследования желудочной секреции установили, что на фоне приема зантака через 2-3 недели происходит снижение уровня рН тела желудка в среднем на 0,4 единицы рН, а после проведенного 4-недельного курса лечения зантаком у 80% пациентов кислотообразующая функция желудка полностью нормализуется. На рис. 1 представлено изменение базального и стимулированного уровней рН тела желудка у больной Б., страдающей язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. После 4- недельного курса лечения зантаком:

а) исходный уровень рН до начала лечения (рН-базальный - 0,9, рН-стимулированный - 0,6) - резкое повышение кислотообразующей функции желудка;

б) уровень рН после курса лечения (рН-базальный - 1,6, рН-стимулированный - 1,2) - показатели характеризуют нормальную кислотообразующую функцию желудка.

Применяя при лечении осложненной кровотечением язвенной болезни вышеуказанные механизмы, обеспечивающие гемостаз, нам удалось значительно снизить процент вынужденных операций, производимых на высоте кровотечения, с 70% в 1996 году до 43% в последние 3 года.

Больным, оперированным в экстренном порядке на высоте продолжающегося профузного кровотечения, в большинстве случаев выполняются операции в минимальном объеме, заключающиеся в прошивании кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки, дополненные ваготомией и дуодено- или пилоропластикой, а также в иссечении язвы или экономной резекции желудка при кровоточащей язве желудка. Летальность при таких операциях колебалась за указанные 5 лет от 25% до 40% и являлась определяющей в общем уровне послеоперационной летальности. В отсроченном либо плановом периодах операцией выбора мы считаем классическую резекцию 2/3 желудка по Бильрот-II модификации в Гофмейстера-Финстерера, а при низких дуоденальных язвах - в модификации Бальфура. Исключение составляют пожилые пациенты с язвенной болезнью желудка и сопутствующей патологией, которым в отсроченном порядке мы выполняем экономную резекцию или иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией. К настоящему моменту нам удалось добиться нулевой летальности при данных операциях, что в целом явилось показателем успешно выбранной тактики лечения такой тяжелой категории, как больные с осложненной кровотечением язвенной болезнью.

В комплекс предоперационного лечения для пациентов с отсроченной операцией и консервативного противоязвенного лечения для неоперированных больных мы включили лечение, направленное на эрадикацию Н. Pylori. Предварительно, в целях диагностики Н. Pylori, мы выполняли диагностический Денол-тест, а также воспользовались методом иммуно-ферментного анализа. Лечение проводили по тройной или тетра-схеме, при этом применяли различные варианты, меняя характер антибактериальных препаратов (тетрациклин, кларитромицин, амоксициллин). Уровень эрадикации Н. Pylori после 7-14-суточного курса лечения при контрольных диагностических тестах составил 96%.

Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать наши принципы лечения осложненной кровотечением язвенной болезни для практического применения, поскольку мы добились значительных успехов в снижении уровня общей летальности с 6,8% в 1996 г. до 3,4% в 2000 г.

Практически стабильными остаются колебания уровня летальности у неоперированных больных - 1,5-3,6% соответственно. Это процент больных, поступающих в стационар в крайне тяжелом состоянии и погибающих в первые часы после поступления от геморрагического шока и невосполненной кровопотери.

Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением.

Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С., Тверитнева Л.Ф., Кудряшева Н.В.*)
НИИ СП им. Склифосовского, Москва.
Хирургическая гастроэнтерология. 2002,  № 3, с. 83-85.

*) Примечание. В журнале, по-видимому, опечатка в ФИО автора. Правильно: "Кудряшова Н.Е."


Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.