Лунделл Л. Хирургическое лечение ГЭРБ // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. Специальный выпуск. – 2004. – № 5. – с. 42–45.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Lundell L.


Хирургическое лечение ГЭРБ

Л. Лунделл

 

Важно подчеркнуть, что с патогенетической точки зрения ГЭРБ является многофакторным заболеванием. При выборе стратегии длительного лечения больным, у которых был достигнут эффект от использования ИПП, ни в коем случае не следует предлагать хирургическое лечение. Никакая хирургическая операция не может быть проведена с "нулевой" летальностью. Всегда имеется определенный риск развития осложнений. Вопрос о хирургическом лечении ГЭРБ следует обсудить у больных со значительной диафрагмальной грыжей.

 

Рис. 1. Анатомическое строение перехода пищевода в желудок

Рис. 1. Анатомическое строение перехода пищевода в желудок

Рис. 2. Восстановление ножки предотвращает параэзофагеальную грыжу!

Рис. 2. Восстановление ножки предотвращает параэзофагеальную грыжу!

Одним из важных шагов при проведении антирефлюксной операции является восстановление нормальных анатомических соотношений в области перехода пищевода в желудок. При этом НПС должен находиться ниже диафрагмы под воздействием высокого внутрибрюшного давления. Проводится восстановление ножек диафрагмы и вальвулопластика. Если операция выполнена правильно, рецидив ГПОД предотвращается на длительное время, минимум на 10 лет.
 

Рис. 3. Фундопликация по Ниссену

Рис. 3. Фундопликация по Ниссену

 Рис. 4. Рудольф Ниссен

Рис. 4. Рудольф Ниссен

 Впервые антирефлюксная операция - фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка вокруг нижнего сегмента пищевода. При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние НПС: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение. Известно, что у 40% больных ГЭРБ наблюдается нарушение двигательных функций пищевода, приводящее к задержке опорожнения желудка.

Рис. 5. Количество преходящих расслаблений НПС (до и после антирефлюксной хирургии)

Рис. 5. Количество преходящих расслаблений НПС (до и после антирефлюксной хирургии)

 Рис. 6. Качество жизни после лапароскопической фундопликации, оцененное при помощи Общего психологического индекса самочувствия (ОПИС)

Рис. 6. Качество жизни после лапароскопической фундопликации, оцененное при помощи Общего психологического индекса самочувствия (ОПИС)

 Основными проблемами антирефлюксной хирургии являются подбор больных, выбор хирурга и определение наиболее эффективной техники выполнения операции. До проведения операции к обязательным диагностическим мероприятиям, проводящимся перед операцией, относятся эндоскопия, 24-часовое мониторирование рН, манометрия пищевода, желательно проведение рентгенологического исследования. В качестве показаний для проведения антирефлюксной хирургии предлагаются длительная лекарственная терапия, неполный ответ на терапию, значительный объем рефлюктата, осложнения со стороны дыхательных путей, пищевод Барретта и желание больного. Стоит отметить, что при неполном ответе на лечение ИПП оперативное вмешательство часто неэффективно, в ряде случаев симптоматика не обусловлена кислым рефлюксом.
 

Рис. 8. Хирургическое лечение упорствующей дисфагии после фундопликации по Nissen

Рис. 7. Эндоскопическая оценка до операции и исход после операции

 Рис. 8. Хирургическое лечение упорствующей дисфагии после фундопликации по Nissen

Рис. 8. Хирургическое лечение упорствующей дисфагии после фундопликации по Nissen

У больных без эзофагита антирефлюксная хирургия также эффективна, как и у больных с эзофагитом. То есть критерием отбора на проведение операции эзофагит не является. Нарушения двигательных функций пищевода возможны и до, и после хирургического пособия. До операции обычно наблюдается непропульсивная первичная перистальтика, после операции может отмечаться дисфагия. Вопрос о показаниях к проведению антирефлюксной операции у больных с пищеводом Барретта остается открытым. Обычно такие пациенты плохо отвечают на антирефлюксную хирургию. Результаты исследования, посвященного сравнению эффективности антирефлюксной хирургии и ИПП в течение 7 лет, демонстрируют некоторое преимущество хирургического лечения в отношении контроля симптомов ГЭРБ.

 

Рис. 9. Наблюдение после антирефлюксной хирургии

Рис. 9. Наблюдение после антирефлюксной хирургии

 Рис. 10. Контроль изжоги после общей или частичной задней фундопликации

Рис. 10. Контроль изжоги после общей или частичной задней фундопликации

 У больных без эзофагита антирефлюксная хирургия также эффективна, как и у больных с эзофагитом. То есть критерием отбора на проведение операции эзофагит не является. Нарушения двигательных функций пищевода возможны и до, и после хирургического пособия. До операции обычно наблюдается непропульсивная первичная перистальтика, после операции может отмечаться дисфагия. Вопрос о показаниях к проведению антирефлюксной операции у больных с пищеводом Барретта остается открытым. Обычно такие пациенты плохо отвечают на антирефлюксную хирургию. Результаты исследования, посвященного сравнению эффективности антирефлюксной хирургии и ИПП в течение 7 лет, демонстрируют некоторое преимущество хирургического лечения в отношении контроля симптомов ГЭРБ.

 Цена, которую приходится платить, заключается в увеличении количества больных с жалобами на дисфагию и метеоризм. Различают две техники выполнения фундопликации: общее обертывание дна желудка с полной мобилизацией коротких сосудов желудка и задняя частичная фундопликация по Toupet. Последняя техника позволяет уменьшить количество послеоперационных дисфагий. Количество фундопликаций, проводимых ежегодно в Европе, возрастает (показано на примере Финляндии). Опыт хирурга улучшает отдаленные результаты фундопликаций. Между группами больных, получающих многолетнее лечение ИПП, и больных, подвергшихся антирефлюксной хирургии, наблюдается различие в необходимости приема ИПП. Нельзя оценивать необходимость приема ИПП, после операции как показатель неэффективного хирургического лечения, то есть наличия рефлюкса после операции. Кислый рефлюкс у больных, получающих после операции ИПП, наблюдается не более чем в половине случаев.

Является ли антирефлюксная хирургия опасной? Да. Смертность при проведении фундопликаций составляет менее 0,1%, но она не равна нулю. Возможны технические неудачи: соскальзывание сформированной муфты в дистальном направлении или, наоборот, обструктивные осложнения.

 



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.