Жилина А.А., Ларёва Н.В., Лузина Е.В., Томина Е.А., Жигжитова Е.Б. Клинический случай ГЭРБ с внепищеводними проявлениями // Сборник научных трудов. VII съезд терапевтов Забайкальского края, 21-22 марта 2019 года, г. Чита. С. 15–17.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Жилина А.А. / Ларева Н.В. / Лузина Е.В. / Томина Е.А. / Жигжитова Е.Б.


Клинический случай гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с внепищеводными проявлениями

А.А. Жилина, Н.В. Ларёва, Е.В. Лузина, Е.А. Томина, Е.Б. Жигжитова

ФГБОУ ВО Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ, Чита, Россия


Введение. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - одно из наиболее распространенных, потенциально серьезных заболеваний пищевода, имеющее тенденцию к увеличению частоты поражения людей, способное значительно ухудшать качество их жизни, по мере прогрессирования приводящее к появлению опасных осложнений, в том числе к пищеводу Барретта, позднее - и аденокарциномы пищевода [1].

ГЭРБ - заболевание с широким спектром клинических проявлений. В соответствии с решением Монреальского консенсуса их подразделяют на пищеводные и внепищеводные [2]. Внепищеводные синдромы с установленной ассоциацией с ГЭРБ включают в себя кашель, ларингит, бронхиальную астму и эрозии эмали зубов, с предположительной ассоциацией с ГЭРБ - фарингит, синусит, идеопатический фиброз легких и рецидивирующий средний отит. К внепищеводным синдромам относят также кардиальные проявления - кардиалгии, транзиторные нарушения сердечного ритма и проводимости [3]. Онучиной Е.В. и соавт. установлено, что у пожилых больных внепищеводные синдромы диагностируются чаще, чем у пациентов зрелого возраста (соответственно 58,5 и 24,7% случаев, р<0,001) [4].

Клинический случай. Пациентка Б. 72 лет была направлена к гастроэнтерологу на консультацию врачом-пульмонологом. У последнего больная находится под наблюдением в течении 5-ти лет с диагнозом "Бронхиальная астма". На момент осмотра предъявляла жалобы на сухой кашель как в дневное, так и в ночное время, не купирующийся Симбикортом, некоторое облегчение отмечала после приема воды. Больная ответила на вопросы опросника GerdQ, суммарный балл которого составил "0".

При проведении фиброгастродуоденоскопии: пищевод, кардия свободно проходимы. Слизистая пищевода розовая. Кардия смыкается полностью. В желудке белая пенистая слизь, желчи нет. Складки желудка продольные, извитые, хорошо расправляются воздухом. Слизистая желудка пестрая, с очагами атрофии. Привратник свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Слизистая розовая. Постбульбарный отдел не изменен. В просвете желчь. Тест на Helicobacter Pylori оказался отрицательный.

Пациентка направлена на второй непрямой метод диагностики хеликобактериоза - уреазный дыхательный тест с меченным атомом углерода, который также не показал наличие инфекции в желудке.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости была выявлена киста печени, уплотнение стенок желчного пузыря.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка показало наличие каскадного перегиба желудка, гастроптоз 1 степени.

В связи с отсутствием изменений в пищеводе и необходимостью определения взаимосвязи возможного гастроэзофагеального рефлюкса с кашлем пациентке было рекомендовано проведение 24-часовой рН-импедансометрии.

Импедансометрия пищевода - метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое желудка, попадающее в просвет пищевода. Это методика диагностики рефрактерной ГЭРБ, позволяющая определять эпизоды рефлюксов в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, а также физическое состояние (газ, жидкость) и клиренс болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса.

Основные показания к проведению рН-импедансометрии: рефрактерная ГЭРБ, т.е. сохранение типичных симптомов и/или отсутствие заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе, а также гипо- и анацидные состояния (резекция желудка, атрофический гастрит); атипичные формы и внепищеводные проявления ГЭРБ: хронический кашель, бронхиальная астма, хронический фарингит, выраженная отрыжка; оценка эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата при наличии постоянных симптомов болезни; оценка эффективности хирургического лечения ГЭРБ, диагностика неэрозивной рефлюксной болезни (УДД 1, УУР А) [5].

В результате проведения 24-часовой рН-импедансометрии у пациентки обобщенный показатель DeMeester составил 23,10 (норма <14,72), % времени с рН менее 4 на уровне 5 см над краем нижнего пищеводного сфинктера (НПС) составил 5,33 (норма 4,5%). При оценке взаимосвязи кашля с ГЭР (пациентка вела дневник с указанием времени возникновения кашля) индекс симптома (SI) составил 54,5%, индекс чувствительности симптома (SSI) 6,3%, вероятность ассоциации симптома (SAP) 99,3%, что свидетельствовало о наличии взаимосвязи между кашлем и ГЭР [6].

Отмечено, что в старшей возрастной группе внепищеводные синдромы чаще представлены сочетанием 2-х и более форм. Наиболее часто регистрируют комбинацию бронхопульмональных и оториноларингофаренгиальных синдромов. Внепищеводные синдромы у пожилых пациентов одинаково часто диагностируются при неэрозивной рефлюксной болезни, рефлюкс-эзофагите и пищеводе Барретта [4].

В нашем клиническом случае при сборе анамнеза было установлено, что больная страдает такими хроническим заболеваниями, как фарингит, ларингит.

Возникновение бронхопульмональных, оториноларингофарингеальных и стоматологических проявлений ГЭРБ зависит, прежде всего, от протяженности рефлюкса и состоятельности верхнего пищеводного сфинктера (ВПС), обусловливающих возможность микроаспирации рефлюксата в дыхательные пути, полость рта и ЛОР-органы [4].

E. Bardan и соавт. выявили негативное влияние возраста на функцию ВПС: снижение акселерации гипофарингеального болюса, значительное повышение транссфинктерного повышения градиента давления и прогрессивное инволютивное снижение гортанной, глоточной и субглоточной чувствительности [4,7].

Для лиц пожилого возраста характерна низкая эффективность объемного и химического клиренса, что также способствует реализации рефлюксных и рефлекторных патогенетических механизмов внепищеводных синдромов ГЭРБ [4]. При анализе у пациентки Б. данных импеданограмм выявлено значительное увеличение % времени экспозиции болюса относительно НПС как в вертикальном, так и в горизонтальном положении, что также может быть дополнительным признаком связи рефлюкса с кашлем.

Согласно одной из гипотез, бронхопульмональные осложнения с появлением внепищеводных симптомов у больных ГЭРБ связаны с возникновением так называемых проксимальных (высоких) рефлюксов желудочного содержимого в пищевод, по данным рН-метрии. В связи с этим целесообразно определение уровня кислотности и количество рефлюксов и в верхней трети пищевода [1,8]. В нашем клиническом случае у пациентки имели место рефлюксы достигающие 6, 7-го импедансного канала (15-17 см выше от вершины катетера) и имели высокую ассоциацию с приступом сухого кашля (см. рисунок 1).

Таким образом, нами было сделано заключение о наличии у больной рефлюкс-индуцированной бронхиальной астмы.


Рис. 1. рН-импедансограмма больной, имеющией взаимосвязь рефлюкса и приступа сухого кашля

Уникальность патофизиологических механизмов ГЭРБ у лиц пожилого возраста связана, с одной стороны, с увеличением частоты, продолжительности и протяженности контакта слизистой оболочки с кислым желудочным содержимым, с другой - с высокой вероятностью попадания в пищевод щелочного дуоденального содержимого. В работе Е.В. Онучиной и соавт. было показано, что у пациентов старшей возрастной группы наиболее эффективным в терапии ГЭРБ и купировании симптомов является комбинация ингибитора протонной помпы с альгинатом натрия [4]. В то же время, принципы лечения больных с ГЭРБ с внепищеводными симптомами не исключают специфического лечения больных, страдающих другими заболеваниями (бронхиальная астма, бронхит) [1].

Таким образом, нами было принято решение о продолжении лечения больной Симбикортом в дополнении с ингибитором протонной помпы и альгинатом натрия.

Список литературы:

  1. Васильев Ю.В. Внепищеводные проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: принципы лечения больных. Гастроэнтерология. 2011. 2.
  2. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. The Monreal Definition and Classification of gastroesofageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am.J.Gastroenterology. 2006. 101. 1900-20.
  3. Farrokhi F., Vaezi M. Extra-esophageal manifestation of gastroesophageal reflux. Gut. 2013. 13. Epub.ahead of print.
  4. Онучина Е., Бриков С., Цуканов В. Внепищеводные проявления и их ранняя симптоматическая терапия у пожилых больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Врач. 2014. 3. 73-76.
  5. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Баранская Е.К., Дронова О.Б., Зайратьянц О.В., Сайфутдинов Р.Г., Шептулин А.А., Лапина Т.Л., Пирогов С.С., Кучерявый Ю.А., Сторонова О.А., Андреев Д.Н. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. 2017. 27(4). 75-95.
  6. Сторонова О.А., Трухманов А.С. 24-часовая рН-импедансометрия. Дифференциальный диагноз функциональных заболеваний пищевода. Пособие для врачей. Ивашкина В.Т., редактор. Москва. ИД "МЕДПРАКТИКА-М". 2018.
  7. Bardan E., Kern M., Arndorfer R. Effect of agin on bolus kinematics during the pharyngeal phase of swallowing. Am.J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. 2006. 295. 458-65.
  8. Бордин Д.С., Янова О.Б., Валитова Э.Р. Методика проведения и клиническое значение импеданс-рН-мониторинга. Методические рекомендации. Москва. ИД "МЕДПРАКТИКА-М". 2013.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.