Гучев И.А. Ингибиторы протонной помпы: особенности применения при инфекции НР и ГЭРБ // Человек и Лекарство – Казахстан. 2018. № 16 (111). С. 57–60.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Гучев И.А.


Ингибиторы протонной помпы: особенности применения при инфекции НР и ГЭРБ


Мастер-класс с таким названием кандидат медицинских наук, член правления Альянса клинических фармакологов и микробиологов (Смоленск, Россия) Игорь Гучев начал академически - с определения.



Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно

 повторяющимся забросом в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода. При ГЭРБ симптомы являются следствием раздражающего влияния желудочного содержимого на слизистую оболочку нижних отделов пищевода. Повреждающим действием при этом обладает кислота (кислый рефлюкс) или желчь (щелочной рефлюкс). Основная жалоба при этом состоянии - изжога, но могут быть и другие симптомы раздражения пищевода, и внепищеводные проявления заболевания. 

Это заболевание страшно, по мнению доктора, тем, что значительно снижает качество жизни человека. К тому же, оно часто может привести к тяжелым осложнениям, например, раку пищевода.

Перейдя к правилам диагностике ГЭРБ и ее этапам, И. Гучев отметил: «Действовать надо по протоколам и не чьим-то, не европейским или американским, а вашим - национальным».

При диагностике необходимо решить несколько задач: определить вид ГЭРБ, степень тяжести рефлюкс-эзофагита и наличие осложнений. Жалобы больного, анамнез являются основанием для постановки предварительного диагноза. Для подтверждения диагноза проводят лабораторные и инструментальные исследования:

  • Эзофагогастродуоденоскопия (гастроскопия). Метод позволяет изучить состояние слизистой пищевода при помощи оптических возможностей эндоскопа, а также определить наличие сужений. Для подтверждения диагноза может быть проведена биопсия во время исследования.
  • Манометрия - метод позволяет измерить давление нижнего сфинктера пищевода и подтвердить (или исключить) его недостаточность.
  • Рентгенологическое исследование - обязательно назначается при наличии симптома дисфагии для выявления стриктур или опухолей пищевода, исключения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
  • 24-часовая рН-метрия показывает уровень кислотности, суточное количество рефлюксов. Методика дает возможность подтвердить диагноз ГЭРБ даже при нормальных значениях рН.

Дифференциальная диагностика ГЭРБ проводится со стенокардией, с опухолями, с заболеваниями верхних дыхательных путей и ЛОР-органов.

На начальных стадиях заболевания результаты можно получить при использовании немедикаментозных способов лечения, направленных на нормализацию функции нижнего пищеводного сфинктера:

  • отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
  • снижение массы тела при избыточном весе;
  • нормализация режима питания, ограничение разовых порций, дробное питание;
  • исключение продуктов, раздражающих слизистую оболочку и расслабляющих пищеводный сфинктер (кофе, шоколад, цитрусовые, томаты).

После курса лечения проводится контрольная эзофагогастродуоденоскопия для решения вопроса о дальнейшей тактике.

ГЭРБ - принцип фармакотерапии

ИПП в настоящее время - наиболее эффективный класс антисекреторных препаратов, которые широко применяются в лечении неязвенной диспепсии, рефлюкс-эзофагита и ГЭРБ, язвенной болезни и Н. pylori-инфекции, а также НПВП-ассоциированных поражений желудка. Несмотря на общий механизм действия и фармакологические эффекты препаратов данного класса, в клинической практике наблюдается межиндивидуальная вариабельность влияния на продукцию кислоты, зависящая от фармакокинетических и фармакогенетических факторов. В результате наблюдается снижение клинической эффективности лечения кислотозависимых заболеваний:

  • ИПП - основа лечения ГЭРБ, функциональной диспепсии (ФД), синдрома эпигастральной боли (СЭБ) и Н. pylori-диспепсии.

Применяются 2 вида терапии:

  • эскалационная,
  • де-эскалационная.

Более трети пациентов частично или полностью не отвечают на стандартные дозы ИПП (тест 8 недель).

Лечение должно быть комплексным и последовательным. Первоочередная задача - купирование острых проявлений заболевания, лечение воспалительного процесса в пищеводе, предупреждение развития осложнений ГЭРБ.

Медикаментозное лечение включает назначение антисекреторных, антацидных препаратов, прокинетиков. При кислом рефлюксе препаратами выбора являются ингибиторы протонной помпы.

«До года приема ингибиторов протонной помпы вы не увидите нежелательных последствий», - уверен И. Гучев.

В чем причина низкой эффективности ИПП при кислотозависимых заболеваниях?

  • Неправильно выставленный диагноз (функциональная изжога, гиперчувствительность пищевода к рефлюктанту);
  • Неправильный прием препарата, пропуск доз, прием менее чем за 30 минут до еды;
  • Быстрый метаболизм ИПП цитохрома;
  • Неудовлетворительное качество препарата. Ночной кислотный прорыв - причина неудовлетворенности пациента терапией и фактор риска адемокарциномы пищевода:

-   40% пациентов, принимающих ИПП 1 раз в сутки, имеют симптомы ГЭРБ;
-   65% - ночные симптомы ГЭРБ.

Только 25% пациентов, принимающих однофазные ИПП 1 раз в сутки, не принимают другие антацидные препараты.

ИПП при ГЭРБ. Вывод метаанализа 2017 года

ИПП имеют различный потенциал подавления кислотности, и они одинаково эффективны в эквивалентных дозах.

ИПП поддерживают суточную рН>4, только если применяются 2 раза в сутки.

ИПП должен быть принят за 30-60 минут до еды, но, как свидетельствуют европейские исследования:

-    20% людей пропускают завтрак;
-    60% пропускают >1 раза в неделю;
-    20% завтракают до 1 раза в неделю.

Ночной кислотный прорыв. Как обеспечить суточную рН>4 при однократном приеме ИПП?

Омепразол действует 13 часов, эзомепразол - 15 часов, декслансопразол - 17 часов.

Декслансопразол (Дексилант™) - ИПП для лечения эрозивного эзофагита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Это - первый длительно действующий двухфазный ИПП. Он создан для удобства пациента и имеет 2 пика концентрации.

ГЭРБ - пищевод Барретта -аденокарцинома

Пищевод Барретта (ПБ) - серьезное осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). ПБ рассматривается мировым гастроэнтерологическим сообществом как предраковое состояние. Актуальность исследования проблемы ПБ связана с увеличенным риском развития аденокарциномы пищевода (АКП).

Частота возникновения АКП среди больных с ПБ в 30-40 раз выше, чем во всей популяции. Факторы риска развития заболевания (мужской пол, возраст старше 60 лет, ожирение и т.д.) оказывают более значимое влияние у генетически предрасположенных лиц.

Вследствие бессимптомного течения, бесконтрольного приема антацидных препаратов ПБ не удается диагностировать своевременно в большом количестве случаев. Современная диагностика метаплазии пищевода производится с помощью эндоскопического исследования с морфологической верификацией диагноза.

Важное значение имеет оценка величины участка метаплазии. Установлено, что риск АКП увеличивается по мере увеличения размера очага метаплазии свыше 3 см. На сегодняшний день препаратами выбора для лечения ГЭРБ и ПБ являются ингибиторы протонной помпы (ИПП).

Антирефлюксная операция при ГЭРБ и пищеводе Барретта рекомендуется только при неэффективности консервативного лечения.

Диспепсия, ассоциированная с Н. pylori (Требуется обследование в регионах с высоким уровнем HP инфицирования).

Обоснование тестирования на Н. pylori до применения ИПП - длительная поддерживающая терапия ИПП у лиц с Н. pilory в 9 раз увеличивает риск атрофии.


Способы повышения эффективности эрадикационной терапии (ЭТ)

Повышение эффективности ЭТ, улучшение аспектов безопасности и переносимости протоколов лечения возможно с повышением приверженности пациента, применении двойных доз ИПП, удлинения терапии, использования адъювантной терапии с применением пробиотиков.

Назначение ИПП в высоких дозах (удвоенная стандартная доза для приема 2 раза в сутки) - еще одно решение проблемы снижающейся эффективности стандартных схем ЭТ. Этот подход разработан на основании большого количества исследований. Использование стандартных доз ИПП повышает эффективность эрадикации на 6,2% (анализ данных в зависимости от назначенного лечения) и 8% (анализ данных в зависимости от реально полученного лечения) в сравнении с половинными дозами. С момента публикации этой работы применение ИПП в стандартных дозах (омепразол, эзомепразол и рабепразол 20 мг, лансопразол 30 мг и пантопразол 40 мг) 2 раза в сутки стало основой для всех схем ЭТ.

Растет ли эффективность при утроении и большем увеличении доз ИПП, остается предметом изучения.

Необходимость более мощной кислотоподавляющей терапии в рамках ЭТ.

Скорость метаболизма, а соответственно и эффективность ИПП в первую очередь детерминирована полиморфизмом гена, кодирующего изоформу CYP2C19. У пациентов с фенотипом быстрых метаболизаторов осуществляется быстрый метаболизм ИПП, а, следовательно, антисекреторный эффект от приема ИПП у них меньше выражен, чем у пациентов с фенотипами промежуточных и медленных метаболизаторов, что в контексте ЭТ может определить более низкий уровень эрадикации H. pylori. Применение двойной дозы ИПП у быстрых метаболизаторов не всегда позволяет рассчитывать на терапевтический успех. В связи с этим целесообразно использование ИПП с дополнительным неферментативным путем метаболизма, которым является париет, обеспечивающий более предсказуемый антисекреторный эффект. По данным обновленных рекомендаций Маастрихт V (2015 г.), рабепразол (париет) предложен в качестве ИПП, наименее подверженного влиянию генотипа CYP2C19, так как он преимущественно метаболизируется в результате неферментативного процесса. Это обосновывает предпочтительное его использование в России, где высока распространенность фенотипа быстрых метаболизаторов и, по мнению И. Гучева в северных регионах Казахстана.

Использование адъювантной терапии с применением пробиотиков эффективно, но, по мнению доктора Гучева, довольно дорого для больных из России и Казахстана.

Резюмируя, доктор отметил, что современный этап изучения инфекции H. pylori связан с негативной тенденцией к снижению эффективности классических схем ЭТ, что коррелирует с ростом числа резистентных к антибиотикам штаммов бактерии в популяции. Этот вызов современной медицине делает чрезвычайно актуальным поиск и разработку подходов к оптимизации лечения инфекции H. pylori. Среди методов оптимизации, позволяющих значительно повысить эффективность ЭТ, можно выделить добавление препарата висмута и/или ребамипида в схемы ЭТ, использование эффективных ИПП (париет) в схемах ЭТ, использование адъювантной терапии с применением пробиотиков. Достоверное снижение частоты побочных явлений на фоне ЭТ достигается только с использованием адъювантной терапии с применением пробиотиков.

Антибактериальная терапия менее эффективна при недостаточном подавлении кислотности

Какой ИПП выбрать?

Следует отдавать предпочтение ИПП с длительным тканевым (пантопразол) или двухфазным высвобождением.

Рейтинг ИПП при пептической язве ДПК.

Вывод: Пантопразол (Контролок) 40 мг/д. 28 сут. наиболее эффективно способствует заживлению дефекта.

Появление пантопразола - с пролонгирующим антисекреторным действием до 46 часов открывает дополнительные возможности в лечении кислото-зависимых заболеваний, в том числе ассоциированных с Helicobacter pylori. Исследования подтверждают рациональность, эффективность и безопасность использования пантопразола в терапии эрозивного и неэрозивного эзофагита, язвенной болезни луковицы двенадцатиперстной кишки и язвенной болезни желудка, особенно у пациентов старше 50 лет. Особое внимание уделялось предсказуемости фармакокине-тики пантопразола при значениях рН, близких к нейтральным, что важно в эрадикационной терапии, а также способности длительное время удерживать показатель pH>6 в теле желудка.

Все ли ИПП одинаковы?

Попадая в кислую среду желудочного сока ИПП с неустойчивой оболочкой преждевременно активируются, превращаясь в сульфенамиды, плохо всасывающиеся в кишечнике.

Особенности дженериков. Роль дуоденогастрального рефлюкса в «защелачивании» антрального отдела

Врач нередко сталкивается с недостаточной эффективностью дженериков, определяющих сниженную результативность схем ЭТ. Этот недостаток может быть обусловлен использованием некачественных основных и вспомогательных лекарственных веществ, малодоступностью стран-производителей для контроля в сфере фармацевтической продукции.

8-12-недельный тест с ИПП при ГЭРБ. Качество препаратов как возможная причина ложноотрицательного результата

-    Зафиксировано значительное снижение биодоступности дженерика лансопразола и недопустимое высвобождение активного вещества дженериков омепразола в средах с рН=3 и рН=4;
-    Выявлена деградация оболочки дженерика рабепразола при физиологическом дуоденогастральном рефлюксе и рН=4;
-    Из 6 дженериков пантопразола (+домперидон), один не соответствовал Фармакопее.

С чем может быть связана неэффективность ИПП?

  • различная системная биодоступность;
  • подавляются только активно секретирующие протонные помпы;
  • наличие Н. pylori -ассоциированного гастрита;
  • различная интенсивность микросомального окисления в печени;
  • гиперсекреторный статус;
  • «омепразоловая резистентность»;
  • дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс (ДГЭР). 

Другие причины неэффективности ИПП при ГЭРБ включают:

  • ошибочный диагноз ГЭРБ;
  • действие ятрогенных отягчающих факторов;
  • неправильную трактовку симптоматики - сохранение симптомов, не имеющих отношения к рефлюксу;
  • наличие клиники или эндоскопической картины, обусловленной развитием метаплазии или раннего рака пищевода;
  • формирование пептической стриктуры;
  • выраженные нарушения моторики пищевода. 

Выбор качественного ИПП, мало зависящего от скорости метаболизма - гарантия успеха ЭТ и канцеропревенции:

  • Двухнедельная, 4-компонентная ЭТ ведет к повреждению микробиомы человека;
  • Выбирая ЛС, пациенту следует предоставить право на достижение максимального эффекта в ходе 1-го курса ЭТ;
  • Результат ЭТ при применении дженериков и подверженных метаболизму ИПП сложно прогнозировать;
  • Пантопразол (Контролок) мало подвержен метаболизму и устойчив к преждевременной активации в желудке.

«Курс терапии должен быть один. Второй курс терапии может привести к последействиям: у пожилых, например, может быть отслоение клетчатки, у лиц среднего возраста - суицидальные попытки и другое», - отмечает И. Гучев.

Наивысшие показатели эрадикации возможны только при приверженности пациента прописанной терапии.

«И обязательно запишите после вашего доступного для больного объяснения, в истории болезни с подписью пациента: «Пациенту подробно разъяснены особенности терапии и правила приема лекарственных средств. Длительность беседы - 9,5+/-2,3 минуты», - напоминает врачам И. Гучев».

 

Подготовила Валентина Владимирская

 



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.