Грошилин В.С., Чернышова Е.В., Узунян Л.В. Опыт применения нового способа хирургического лечения ректовагинальных свищей // Тезисы V Съезда хирургов Юга России. 18-19 мая 2017 г. С. 282-283.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Грошилин В.С. / Чернышова Е.В. / Узунян Л.В.


Опыт применения нового способа хирургического лечения ректовагинальных свищей

Грошилин В.С., Чернышова Е.В., Узунян Л.В.

ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону

Актуальность. Ректовагинальные свищи относятся к одной из трудных и до конца не решенных проблем колопроктологии, тазовой хирургии, гинекологии, составляют 59,1% в структуре всех генитальных свищей. Непроизвольное выделение кишечного содержимого, попадание его во влагалище, вызывает мацерацию и раздражение кожи перианальной области и слизистой влагалища. Данные патологические состояния сопровождаются развитием вагинитов, тяжело поддающихся лечению, а также воспалительными изменениями со стороны мочевыделительной системы.

Заболевание отличается сложностью хирургического лечения и высоким риском развития послеоперационных рецидивов. Предложено более 100 модификаций операций. Несмотря на это, результаты лечения нельзя считать удовлетворительными, рецидив заболевания (по данным литературы) отмечается в 60-70% случаев. Сложившаяся ситуация побуждает к поиску более новых хирургических технологий и разработке алгоритмов лечения ректовагинальных свищей.

Цель: улучшение результатов лечения больных с ректовагинальными свищами за счет разработки и комплексного обоснования способа оперативного лечения.

Материал и методы. Проведен анализ результатов хирургического лечения 25 пациенток с ректовагинальными свищами, находившихся на лечении в клинике РостГМУ с 2011 по 2015 гг. Сроки послеоперационного мониторинга составляли не менее 6 месяцев. Среди причин возникновения ректовагинальных свищей, на первом месте (у 13 пациенток (52%)) были патологические роды, сопровождающиеся разрывами промежности в родах II-III степени массивным поражением тканей и рубцовыми повреждениями наружного сфинктера прямой кишки. У 7 больных (28%) причиной развития свищей явились осложнения оперативных пособий во время родовспоможения (осложнения после выполнения эпизиотомии).

У троих пациенток (12%) появление ректовагинальных свищей вызвано самопроизвольным дренированием острого парапроктита в просвет влагалища. У двоих пациенток (8%) ректовагинальные свищи возникли вследствие травм после ДТП. Пациенткам выполнялся стандартный комплекс объективных исследований: пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное и бимануальное исследование, осмотр в зеркалах (влагалища и прямой кишки), осмотр гинеколога (для исключения сопутствующей гинекологической патологии, а также коррекции микробиоценоза влагалища), влагалищное исследование для исключения сопутствующей органической патологии. Диагностический алгоритм инструментальных методов исследования включал в себя: ано- и ректоскопию, аноректальную комплексную манометрию и профилометрию, фистулографию, эндоректальное и вагинальное УЗИ.

При исследовании сложных, рецидивных свищей и последствий тяжелых разрывов промежности дополнительно выполняли спиральную или магнитно-резонансную томографию, оценивая топографию свища, степень рубцовой деформации промежности и, при необходимости, исключая сопутствующую хирургическую или онкологическую патологию.

В рамках дооперационного периода больным выполнен стандартный комплекс лабораторных обследований. В предоперационном периоде пациенткам проводилась санация влагалища, а при возможности, промывание свищевого хода растворами антисептиков. Нами применены две категории оперативных вмешательств. В первую группу (контрольная группа) включены 13 пациенток. Во вторую группу (основная группа) включены 12 пациенток с ректовагинальными свищами.

Обязательным компонентом обеих групп являлось радикальное иссечение ректовагинальных свищей. В контрольной группе 13 пациенткам проведено иссечение свищей с последующим послойным ушиванием операционной раны наглухо. Стенка влагалища ушита без формирования и перемещения несвободных лоскутов. Закрытие внутреннего отверстия в прямой кишке выполнено слизисто-подслизистым лоскутом.

У 12 пациенток данная операция модифицирована за счет пластики стенки влагалища путем перемещения мобилизованного слизисто-подслизистого лоскута, сформированного с помощью дополнительного разреза по задней стенке влагалища с переходом на кожу большой половой губы, передней сфинктеролеваторопластики с ушиванием передних порций леваторов и, тем самым, созданием фасциально-мышечной прослойки в ректовагинальной перегородке в зоне иссеченного свища. Закрытие дефекта передней стенки прямой кишки выполнено за счет формирования и низведения П-образного слизисто-подслизистого лоскута стенки прямой кишки, с фиксацией его к краям раны (подана заявка на получение патента РФ, получена приоритетная справка). 

Результаты и обсуждение. Среди пациенток контрольной группы, которым выполнено иссечение свища с послойным ушиванием операционной раны наглухо, зарегистрировано 2 рецидива заболевания, возникших в сроки от 1 до 3 месяцев после операции. Сроки заживления ран составляли до 20 дней. Для профилактики гнойно-септических осложнений больным проводилась антибактериальная терапия, длительность которой у данной группы пациенток составила от 7 до 10 дней. Купирование послеоперационного умеренно выраженного болевого синдрома осуществлялось ненаркотическими анальгетиками, в течение 3-6 дней. В основной группе больных рецидивов заболевания не зарегистрировано. Однако, в двух наблюдениях отмечено инфильтративное воспаление в послеоперационной ране, в том числе, однократно – с прорезыванием швов, не повлекшее за собой развитие рецидивов заболевания, купированные консервативно в течение двух недель. Сроки заживления ран составили до 15 дней. Длительность антибактериальной терапии осуществлялась 5-7 дней. Купирование болевого синдрома проводилось до 6 суток.

В сроки от 6 до 12 месяцев пациенткам, оперированным по разработанной методике, проведены контрольные ультразвуковые исследования, которые показали положительную динамику изменений – отсутствие диастаза между леваторами, разрешение воспалительного инфильтрата, соответствие толщины ректовагинальной перегородки нормальным показателям. Разобщение стенок ректовагинальной перегородки, создание между ними фасциально-мышечной прослойки за счет передней сфинктеролеваторопластики обеспечивает восстановление анатомических структур промежности и тазового дна, препятствуя распространению инфекционного процесса из просвета прямой кишки в ректовагинальную перегородку и во влагалище. Перемещаемый сформированный лоскут задней стенки влагалища и большой половой губы позволяет адекватно закрыть раневой дефект, также участвуя в восстановлении целостности ректовагинальной перегородки. Сохраненное кровоснабжение лоскута позволяет снизить вероятность некроза лоскута и, следовательно, рецидива заболевания и ранних осложнений.

Выводы. Использование методики радикального иссечения ректовагинального свища, дополненной проктопластикой, передней сфинктеролеваторопластикой и пластикой стенки влагалища мобилизованным лоскутом является перспективным способом, позволяющим уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания. Предложенный способ способствует уменьшению болевого синдрома, восстановлению функциональных характеристик прямой кишки и ее запирательного аппарата, о чем свидетельствуют непосредственные и отдаленные результаты. Практическое внедрение способа позволит уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре за счет ранней реабилитации и уменьшения числа послеоперационных осложнений, что подчеркивает социальную и экономическую эффективность.



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.