Ветшев Ф.П. Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями. Автореферат дисс. д.м.н., ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва, 2018 г.

Популярно о болезнях ЖКТ Лекарства при болезнях ЖКТ Если лечение не помогает Адреса клиник

Авторы: Ветшев Ф.П.


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1 МБ)

На правах рукописи

Оптимизация хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями

Ветшев Федор Петрович

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.01.17 – хирургия

Москва – 2018

Диссертационная работа выполнена в федеральном государственном автономном образовательном учреждении высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет).

Научный консультант:
Официальные оппоненты:
  • Аллахвердян Александр Сергеевич – доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Минздрава России, главный научный сотрудник хирургического торакального отделения.
  • Дурлештер Владимир Моисеевич – доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра хирургии №3 ФПК и ППС, заведующий кафедрой.
  • Шестаков Алексей Леонидович – доктор медицинских наук, профессор, ФГБНУ «Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» ФАНО России, заведующий хирургическим отделением I (хирургии пищевода и желудка).
Ведущая организация:

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Минздрава России.

Защита диссертации состоится «____»_____________ 2018 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва, Зубовский бул., д. 37/1 и на сайте организации www . sechenov.ru.

Автореферат разослан «____» ______________ 2018 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Шулутко Александр Михайлович.

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. По результатам исследований последних лет распространенность рефлюкс-эзофагита (изжога, отрыжка и боль) в США составляет от 18% до 28% (El-Serag H.B., et al., 2004; Jung H.K., et al., 2007), в Южной Америке до 23% (Chiocca J.C., et al. 2005), в Европе от 8% до 26% (Lofdahl H.E., et al. 2011), на Ближнем Востоке от 9% до 33% (Sperber A.D., et al. 2007; Mostaghni A. et al. 2009), в Азии от 3% до 8% (He J. et al., 2010), а в Австралии до 12% (Eslick G.D., 2009). В России ощущение изжоги и/или регургитации не менее 1 раза в неделю испытывает от 6% до 40% населения (Лазебник Л.Б. и соавт., 2011). В общей популяции населения распространенность рефлюкс-эзофагита оценивается в 5-6%; при этом у 65-90% больных отмечается незначительно выраженный и умеренный эзофагит, у 10-35% - тяжелый эзофагит.

У 78-96% больных рефлюкс-эзофагит развивается на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Сочетание функционального (РЭ) и анатомического (ГПОД) дефектов ожидаемо плохо поддается консервативной терапии и способствует развитию таких осложнений, как укорочение пищевода (8-60%), пептическая стриктура (4-23%), пищевод Барретта (8-32%) (Swanstrom L.L. et al., 1996; Jobe B.A., et al., 1998; Gastal O.L., et al., 1999; Cameron A.J., 2002; Spechler S.J. et al., 2002; Tsuboi K., et al., 2006; Milind R. Et al., 2012; Richter J.E., et al., 2012; Groth S.S. et al., 2015). Развитие кишечной метаплазии при ПБ запускает цепь изменений, которые, в конечном счете, у 10-20% больных приводят к аденокарциноме пищевода (Давыдов М.И. и соавт, 2003; Schuchert M.J. et al., 2005). Риск развития аденокарциномы у пациентов с ПБ в 30 - 125 раз выше, чем в общей популяции (Provenzale D. et al., 1994; Sampliner E.R. 2009). Несмотря на все имеющиеся методы диагностики и лечения аденокарциномы пищевода пятилетняя выживаемость не превышает 15-20% (Давыдов М.И. и соавт, 2003; US National Cancer Institute. 2010; Richter J.E., et al., 2012).

За более чем полувековую историю было предложено множество хирургических методик лечения рефлюкс-эзофагита и ГПОД (Nissen, Nissen-Rossetti, Toupet, Dor, Belsey Mark IV, Collis и др.). Однако ни одна из существующих методик не обладает 100% эффективностью и полностью не гарантирует пожизненную защиту от рецидива РЭ и осложнений (Черноусов А.Ф. и соавт., 1999, 2008; Кубышкин В.А., 1999; Аллахвердян А.С., 2005; Васнев О.С., 2011; Ferguson M.K. et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Fuchs K.H. et al., 2014; Funk L.M., et al., 2014). Рецидив заболевания или развитие послеоперационных осложнений описаны у 5-62% больных после различных вариантов фундопликации (Hunter J.G. et al., 1999; Bais J.E. et al., 2000; Ferguson M.K. et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Funk L.M. et al., 2014). Известно, что повторные антирефлюксные операции дают худшие результаты по сравнению с первичными, сопровождается более высокой летальностью, а хирургические методики крайне разнообразны и не стандартизованы (Hunter J.G., 2001; Ferguson M.K. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012; Fuchs K.H. et al., 2014).

С момента внедрения эндовидеохирургических технологий и выполнения первой лапароскопической фундопликации Nissen в 1991 году было отмечено прогрессирующее и значимое увеличение числа операций во всем мире (Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E. et al., 2012). Дальнейшее развитие малоинвазиных технологий позволило, начиная с 2001 года, наряду с лапароскопическими выполнять робот-ассистированные антирефлюксные операции на роботизированном хирургическом комплексе «da Vinci» (Brody F. et al., 2013). Однако до сих пор отсутствуют общепринятые показания к применению робота, не изучены его возможности, преимущества и недостатки в лечении этой тяжелой категории больных (Owen B. et al., 2013).

У пациентов с тяжелым РЭ, осложненным протяженной пептической стриктурой и (или) дисплазией высокой степени в эпителии Барретта, а в ряде случаев, после неудачных антирефлюксных операций методом выбора является экстирпация пищевода (Черноусов А.Ф. и соавт., 1990, 1999; Altorki N.K. et al., 1990; Sampliner E.R. 2009; Richter J.E., et al., 2012). Масса предложенных вариантов доступа для экстирпации пищевода (трансхиатально, торако-лапаротомия, с или без доступа на шее, лапароскопически, торакоскопически, робот-ассистированно, гибридно), различные способы формирования анастомоза (на шее или в плевральной полости, ручной или механический), порождают еще большие разногласия среди специалистов (Черноусов А.Ф. и соавт., 2000; Оскретков В.И. и соавт., 2004; Давыдов М.И. и соавт., 2007; Schneider P.M. 2010; Puntambekar S. et al., 2010; Pennathur A. Et al., 2010; Zhang J. Et al., 2012) которые не способствуют улучшению лечения этой тяжелой категории больных.

Решение вышеперечисленных вопросов является весьма актуальной для современной клинической хирургии, представляет важное теоретическое и практическое значение для улучшения результатов лечения пациентов рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.

Цель работы:

Повышение эффективности хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнений на основе комплексного анализа клинико-диагностических и хирургических подходов, изучения отдаленных результатов и обоснования пациенториентированного выбора оптимального метода оперативного лечения.

Задачи исследования:
  1. Разработать показания и обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями с учетом пациенториентированного подхода.
  2. Определить показания для робот-ассистированных операций при осложнениях рефлюкс-эзофагита. Изучить технические особенности и оценить преимущества РХК в хирургическом лечении больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.
  3. Обосновать правомочность органосохраняющих вмешательств у пациентов с пищеводом Барретта с учетом данных молекулярно-генетического анализа.
  4. Обосновать выбор оптимального метода хирургического лечения аденокарциномы пищевода, с учетом возможностей современных эндовидеохирургических (лапароскопических, торакоскопических) технологий.
  5. Провести комплексный анализ причин интра- и послеоперационных осложнений различных антирефлюксных операций, разработать показания и оптимальную методику повторных и реконструктивных операций.
  6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты проведенного хирургического лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями с исследованием качества жизни оперированных больных.
  7. Определить целесообразность использования эндовидеохирургических технологий (лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных) в хирургическом лечении осложненного рефлюкс-эзофагита.
Научная новизна исследования

Впервые изучена эффективность антирефлюксных операций у пациентов с осложнениями рефлюкс-эзофагита на основании патоморфологических, генетических и топографоанатомических изменений, и проведен анализ результатов применения традиционных, лапароскопических и робот-ассистированных методик.

Впервые разработана и описана методика робот-ассистированной фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом и грыжами ПОД.

Подтверждена правомочность органосохраняющих операций и эффективность антирефлюксных вмешательств у больных пищеводом Барретта на основании изучения данных инструментального обследования, морфологического и молекулярно-генетического исследований в отдаленном периоде.

В сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни (Санкт-Петербург) впервые на большом числе пациентов проведено изучение качества жизни больных после антирефлюксных операций, а результаты сравнены с показателями популяционной нормы.

Впервые проанализированы причины ошибок и осложнений антирефлюксных операций, разработан алгоритм и методика повторных реконструктивных вмешательств.

Впервые предложен и обоснован метод синхронного выполнения тораколапароскопической экстирпации пищевода у больных с аденокарциномой с участием двух бригад хирургов.

Практическая значимость:
  • Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает правильное определение показаний к хирургическим вмешательствам, и выбор оптимальной последовательности методов лечения, что снижает вероятность ошибочного принятия решения о тактике оперативного лечения и его неблагоприятные исходы.
  • Включение в диагностический алгоритм молекулярно-генетических исследований разработанной и внедренной панели маркеров позволяет определять адекватные показания к органосохраняющим операциям у больных пищеводом Барретта и проводить динамический контроль за пациентами после их выполнения.
  • Разработанные и проанализированные технические аспекты выполнения робот-ассистированных антирефлюксных вмешательств обеспечивают максимально эффективное использование РХК в лечении больных с большими и гигантскими грыжами ПОД.
  • Использование эндовидеохирургических технологий в лечении больных аденокарциномой пищевода позволяет снизить число интра- и послеоперационных осложнений, улучшить качество жизни оперированных больных, с соблюдением принципов онкологического радикализма.
  • Проведенный анализ причин интраоперационных ошибок и послеоперационных осложнений различных антирефлюксных операций позволяет сформулировать основные принципы и методологические рекомендации направленные на их профилактику и снижение необходимости проведения повторных и реконструктивных вмешательств.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
  • Разработанный алгоритм предоперационного обследования больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита позволяет оптимизировать хирургическое лечение этой категории больных, снижая вероятность ошибочного решения об объеме и методе оперативного вмешательства.
  • Использование эндовидеохирургических технологий в хирургическом лечении пациентов с осложнениями рефлюкс-эзофагита обеспечивает снижение числа послеоперационных осложнений, уменьшает сроки пребывания в стационаре и реабилитации, достоверно улучшает при этом качество жизни оперированных больных.
  • Выполнение органосохраняющих антирефлюксных операций правомочно у больных с пищеводом Барретта и достоверно приводит к регрессии воспалительных изменений слизистой оболочки, что снижает риск онкологической прогрессии.
  • Проведение молекулярно-генетического исследования аномального метилирования генов MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3 пациентам с пищеводом Барретта до и после органосохраняющих операций позволяет с высокой достоверностью прогнозировать клиническое течение заболевания и риск возникновения аденокарциномы.
  • Разработанный на основании проведенного анализа повторных и реконструктивных операций методологический подход в лечении больных рефлюкс-эзофагитом снижает риск рецидива и тяжелых осложнений при первичных операциях.
  • Использование пациенториентированного подхода в выборе оптимального способа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологических принципов оперирования, позволяет улучшать непосредственные и отдаленные результаты лечения этой тяжелой категории больных.
Апробация результатов исследования

Тема диссертации утверждена на заседании Ученого совета лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №6 от 20.06.2017 г., номер государственной регистрации № 01.2.006.06352.

Проведение диссертационного исследования одобрено Локальным Комитетом по этике ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) - протокол №07-17 от 13.09.2017 г.

Апробация диссертации проводилась на заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), протокол №12 от 26.12.2017 г.

Основные положения диссертационной работы обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Заболевания поджелудочной железы» (Сочи, 7-10 ноября 2007 г.); IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России, II совместной школы последипломного образования AGA и НОГР, XXXV сессии ЦНИИГ (2-5 марта 2009 г.); Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург, 24-27 ноября 2010 г.); 15-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля 2011 г.); II съезде РОХГ «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (г. Геленджик, 30 октября – 2 ноября); XVI съезде РОЭХ (Москва, 2013); XVII съезде РОЭХ (Москва, 2014); 40-ой юбилейной научной сессии «Дискуссионные вопросы в гастроэнтерологии» (Москва, 5-6 марта 2014); Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки и осложнения в хирургической гастроэнтерологии» (Геленджик, 5-7 ноября 2014 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии», Санкт-Петербург (12 декабря 2014 г.); 14th World Congress of Endoscopic Surgery (EAES), Paris, 25-28 June 2014; 41-ой Научной сессии ЦНИИГ «Расширяя границы» (5-6 марта 2015 г., Москва); XVIII съезде РОЭХ (17-19 ферваля 2015 г., Москва); XIX Российском онкологическом конгрессе (Москва, 17-19 ноября 2015 г.); Всероссийском конгрессе с международным участием «Хирургия – XXI век: соединяя традиции и инновации» (6-8 июня 2016 г., Москва); Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (4-7 апреля 2017 г., Москва); VI Европейской школе торакальной хирургии (13-14 октября 2017 г., Краснодар).

Личный вклад автора

Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования и состоит в выборе направления исследования, постановке цели и задач, разработке плана исследования, выборе методов для его реализации. Автором самостоятельно проведен отбор пациентов, сбор анамнестических данных, определение клинико-диагностических обследований, наблюдение больных в динамике, непосредственное участие в хирургических вмешательствах. Автор самостоятельно обработал клинические данные, провел статистический анализ результатов исследований, обобщил полученные результаты, сформулировал выводы и практические рекомендации для дальнейшего их использования и внедрения в образовательную и лечебно-диагностическую деятельность.

Внедрение результатов в практику

Результаты проведенных научных исследований внедрены в учебный и лекционный материал кафедры факультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, практическую работу Клиники факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского, Московского клинического научного центра им. А.С. Логинова ДЗМ.

 Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 – хирургия. В ней разработан и внедрен в практику комплекс лечебно-диагностических мероприятий, позволяющий обеспечить оптимальный результат лечения больных рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями.

Работа соответствует пунктам 1, 2 и 4 области исследований: «изучение причин, механизмов развития и распространенности хирургических заболеваний», «разработка и усовершенствование методов диагностики и предупреждения хирургических заболеваний» и «экспериментальная и клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 288 страницах, состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 99 рисунками, содержит 30 таблиц, список литературы включает 253 источника, в том числе 39 отечественных и 214 зарубежных.

Публикации

По теме диссертации опубликована 31 научная работа, из них 11 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получен 1 патент РФ на изобретение №2635964.

Основное содержание работы

В исследование включено 473 пациента с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями, которым было проведено обследование и лечение в Клинике факультетской хирургии имени Н.Н. Бурденко в период с 2006 по 2017 гг. Всего было 198 мужчин и 275 женщин, возраст пациентов варьировал от 18 до 83 лет (средний возраст 56,0 ± 13,9 лет).

Все больные были разделены на 3 группы: 1 группа – 380 пациентов, которым были проведены органосохраняющие антирефлюксные операции; 2 группа – 52 пациента, которым выполнены повторные и реконструктивные операции; 3 группа – 41 больной с аденокарциномой, которым выполнены радикальные хирургические вмешательства (экстирпация пищевода).

Первая группа. У большинства пациентов этой группы симптомы заболевания были типичными: преобладала изжога (92%), отрыжка (72%), боль за грудиной (76%). В тоже время развитие осложнений рефлюкс-эзофагита и сопутствующих заболеваний дополняли и трансформировали клиническую картину. У 31 (8,1%) пациента с пептической стриктурой пищевода длительно существующая изжога сменялась прогрессирующей дисфагией различной степени выраженности. Периодически возникающие дисфагия и изжога попеременно беспокоили пациентов с гигантскими грыжами ПОД, при этом у 24 (6,3%) больных с субтотальной ГПОД изжоги не было вовсе. У 24 больных с хронической язвенной болезнью ДПК выраженная клиническая симптоматика оказалась обусловленной развитием вторичного рефлюкс-эзофагита и ГПОД на фоне суб- и декмпенсированного язвенного стеноза пилоробульбарной зоны. Сопутствующие хронический калькулезный холецистит (80), дивертикулез и дивертикулит ободочной кишки (11), а также дивертикулы пищевода (7) к классическим симптомам рефлюкс-эзофагита добавляли собственные специфические симптомы. У целого ряда больных с высоким гастроэзофагеальным рефлюксом возникали внепищеводные симптомы: кашель (28), дисфония и ларингит (27), приступы удушья (4), некардиальная загрудинная боль (31), нарушение сна (136). Лечение бронхиальной астмы проводилось 13 больным. Более 15% больных имели комплекс тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, ГБ, мерцательная аритмия, ХОБЛ, СД, ожирение преимущественно 2-3 степени, системный атеросклероз), что требовало дополнительного обследования и лечения как до, так и после операции. К тому же более 65% пациентов составляли люди старшей возрастной категории, что также влияло на тактику хирургического лечения и время пребывания в больнице.

Основными диагностическими исследованиями у пациентов с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями считали рентгенографию и ЭГДС. Другие методы исследования, такие как рН-импедансометрия, МСКТ с в/в контрастированием, манометрия применяли в сложных диагностических ситуациях индивидуально и по показаниям. Скользящая грыжа ПОД выявлена у 464 (98%) больных всех трех групп (табл.1).
Таблица 1. Виды скользящих грыж ПОД согласно классификации Б.В. Петровского, Н.Н. Каншина (1965 г.)
Вид грыжи ПОД
Число больных, абс.    
1 группа
2 группа
3 группа
Кардиальная грыжа ПОД 273 45 28
Кардиофундальная грыжа ПОД 60 7 4
Субтотальная грыжа ПОД 36 - -
Тотальная грыжа ПОД 6 - -
Итого: 380 52 32

Для оценки выраженности эзофагита использовали многократно проверенную в клинической практике эндоскопическую классификацию рефлюкс-эзофагита (А.Ф. Черноусов, 1973). У всех больных первой группы (100%) и 32 (61,5%) второй группы были выявлены признаки эзофагита различной степени тяжести (табл. 2).
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита согласно классификации А.Ф. Черноусова (1973 г.)
Степень тяжести рефлюкс-эзофагита
Число больных, абс.
1 группа
2 группа
Легкий эзофагит 169 12
Средней тяжести эзофагит 138 11
Тяжелый эзофагит 73 9
Пептическая стриктура пищевода 31 1
Итого: 380 32

Осложнения тяжелого рефлюкс-эзофагита диагностированы: у 60 (12,7%) пациентов выявлена кишечная метаплазия и дисплазия слизистой пищевода – пищевод Барретта; у 31 (6,5%) – короткая пептическая стриктура пищевода; у 1 (0,2%) – протяженная пептическая стриктура пищевода; у 20 (4,2%) пациентов диагностирована круглая язва пищевода. При этом у 18 пациентов выявлено сочетание нескольких осложнений.

Для оценки возможной опухолевой прогрессии в эпителии пищевода Барретта и оценки эффективности хирургического лечения проводили исследование метилированияе генов-супрессоров опухолевого роста MGMT, CDH1, p16/CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3 разработанной панели маркеров (патент РФ №2635964). Аномальное метилирование исследуемой генетической панели у больных ПБ до хирургического лечения достоверно чаще наблюдали в измененном эпителии по сравнению с неизмененным (p<0,0001), при дисплазии по сравнению с метаплазией (p=0,0358) и при наличии длинных (>3 см) сегментов измененного эпителия по сравнению с короткими (<3 см) (p = 0,0068).

Хирургическое лечение. Тактику хирургического лечения определяли исходя из диагностированной степени укорочения (по данным рентгенографии и эндоскопии). Поэтому всем больным при укорочении I степени или без него проводили фундопликацию по методике А.Ф. Черноусова (рис. 1), а при укорочении пищевода II степени - клапанную гастропликацию (рис. 2).

Рис. 1. Схема сформированной фундопликационной манжетки и задней крурорафии (а), симметричная манжетка в поперечном разрезе (б)

Рис. 2. Схема наложения сборивающих швов на кардию с целью удлинения пищевода (а); формирования симметричной манжетки вокруг удлиненной поперечными сборивающими швами части желудка: наложен шов симметрии и первый шов по малой кривизне (б); клапанная гастропликация в поперечном разрезе (в)

Нами был разработан пациенториентированный алгоритм хирургического лечения в зависимости от диагностированного осложнения рефлюкс-эзофагита, которому мы придерживались в данной работе (рис.3).

Рис. 3. Алгоритм хирургического лечения больных в зависимости от осложнения рефлюкс-эзофагита (Мет – метапалзия, ДНС – дисплазия низкой степени, ДВС – дисплазия высокой степени, ТХ – трансхиатально, ТЛ – тораколапароскопически)

Короткую пептическую стриктуру пищевода на фоне ГПОД и рефлюкс-эзофагита диагностировали у 31 (8%) пациентов. При коротких (менее 1,5 см) стриктурах с анамнезом дисфагии менее 3 месяцев начинали с баллонной дилатации (14 больных). Однако при длительном анамнезе или протяженности более 1,5 см лечения проводили посредством бужирования (17).

Операции выполняли как традиционно, так и с использованием эндовидеохирургических и роботизированных технологий (табл. 3). Лапаротомию с фундопликацией выполнили 81 (21,3%) больному, 71 (18,7%) пациенту проведена клапанная гастропликация, при этом во многом выбор доступа был обусловлен не только сопутствующими заболеваниями но и необходимостью выполнения симультанных операций: СПВ проведена 51 (13,4%) больному с гиперацидным гастритом и хронической язвенной болезнью желудка и ДПК, при этом 15 (4%) больным с рубцовым стенозом пилоробульбарной зоны операция дополнена гастродуоденостомией; 69 (18%) пациентам потребовалась внеслизистая пилоропластика в связи с выявленным стойким спазмом привратника после формирования манжетки; 82 (21,6%) больным с расширенным более 5 см пищеводным отверстием диафрагмы проведена крурорафия; холецистэктомия выполнена 37 (9,7%) пациентам с ЖКБ; удаление доброкачественных новообразований желудка потребовалось 5 (1,3%) пациентам (3 с лейомиомой, 2 с ГИСО). У трех больных с дивертикулом Ценкера и бифуркационным дивертикулом пищевода операции потребовали дополнительных доступов (шейного, торакотомного). Дополнительно торакотомия была также проведена 2 больным с лейомиомой среднегрудного отдела пищевода. Дивертикулез с клиническими и диагностическими признаками дивертикулита сигмовидной и нисходящей ободочной кишки у 11 (3%) пациентов стал показанием для симультанной резекции ободочной кишки (резекция сигмовидной кишки у 8, левосторонняя гемиколэктомия у 3).
Таблица 3. Операции, выполненные больным с укорочением пищевода I и II степени
Вид оперативного вмешательства
Число больных
традиционно лапароскопически
робот-асс. 
Фундопликация 81 164 16
Селективная проксимальная ваготомия 32 19 -
Внеслизистая пилоропластика 28 - -
Крурорафия 46 42 10
 традиционно
лапароскопически
Клапанная гастропликация 71 48
Селективная проксимальная ваготомия 19 6
Внеслизистая пилоропластика 41 -
Крурорафия 36 12

Количество лапароскопически выполненных фундопликаций (164) в два раза превысило число традиционных, во многом благодаря известным преимуществам малоинвазивных хирургических методов (рис.4).

Количество лапароскопически выполненных фундопликаций (164) в два раза превысило число традиционных, во многом благодаря известным преимуществам малоинвазивных хирургических методов (рис.4).

Рис. 4. Интраоперационная фотография. Этап лапароскопической фундопликации – финальный вид симметричной фундопликационной манжетки

По мере совершенствования технических навыков и инструментального обеспечения были расширены показания к малоинвазивным операциям (в т.ч. при ожирении, гигантских ГПОД, рубцовом стенозе пилоро-бульбарной зоны, пептической стриктуре и др.).

Холецистэктомия симультанно выполнена 43 (11,3%) больным, СПВ – 25 (6,6%), крурорафия потребовалась 54 (14,2%) пациентам. В тоже время этапы шунтирующих операций у больных с осложненной язвенной болезнью (9) ДПК выполняли из минилапаротомного доступа над областью стеноза.

Появление в хирургическом арсенале роботизированного хирургического комплекса «daVinci Si» позволило нам впервые в России адаптировать и провести 16 (4,2%) сравнительных исследовательских антирефлюксных операции по собственной методике. Анализ технических параметров и клинических результатов проведенных первых операций позволили сделать вывод о том, что, использование РХК при кардиальных ГПОД и неосложненном рефлюкс-эзофагите не целесообразно. Основные преимущества РХК предоставляет в узких (ограниченных) анатомических пространствах, что позволило нам успешно применять его у больных с кардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД, укорочением пищевода – когда необходимо прецизионное иссечение грыжевого мешка из заднего средостения (12 больных). Более длинные и изгибаемые инструменты с увеличенным 3D изображением высокой четкости позволили проводить прецизионную диссекцию тканей (грыжевого мешка, рубцовых сращений) в средостении без повреждения медиастинальной плевры, перикарда и блуждающих нервов. Четкость и стабильное изображение позволяли идентифицировать все структуры даже у больных с повышенным ИМТ (6). Отмечена быстрота и легкость наложения интракорпоральных швов при формировании антирефлюксной манжетки и крурорафии благодаря технологии EndoWrist по сравнению с лапароскопическими операциями (рис. 5).

Рис. 5. Интраоперационная фотография. Этап робот-ассистированной фундопликации – финальный вид сформированной симметричной манжетки и задней крурорафии

Также выявлена более низкая частота интра- и послеоперационных осложнений при использовании РХК, и менее продолжительные сроки госпитализации. При этом не было получено статистической разницы при изучении качества жизни по сравнению с лапароскопически оперированными больными.

Непосредственные результаты. Частота интра- и послеоперационных осложнений не превышала средние показатели, описываемые в литературе (Schauer P.R. et al. 1996; Ferguson M.K., et al. 2006; Granderath F.A. et al., 2006; Richter J.E., et al., 2012). Среди интраоперационных осложнений не было ни одного, потребовавшего дополнительного вмешательства (конверсии) или лечения. Все осложнения были устранены интраоперационно и не повлияли на течение послеоперационного периода и функциональные результаты.

В раннем послеоперационном периоде дисфагия возникла у 58 (15,2%) пациентов, обусловленная гиперфункцией манжетки и отеком в области проведенной операции. Лишь у 6 больных потребовалось проведение 1-2 сеансов баллонной дилатации под контролем РТВ. Гастростаз после операции диагностирован у 46 (12%) больных, что потребовало более длительного назогастрального дренирования и медикаментозной стимуляции. В целом число осложнений было меньше в группе пациентов, перенесших эндовидеохирургические вмешательства (р<0,05), что еще раз подтверждает целесообразность выполнения малоинвазивных операций у этой категории пациентов. Летальных исходов не было. Общая продолжительность госпитализации составила 13,1±4 суток. Однако среднее время пребывания в стационаре было достоверно меньше после лапароскопических и робот-ассистированных операций (р<0,05).

Отдаленные результаты. Впервые проведено комплексное исследование отдаленных результатов хирургического лечения у 303 (79,7%) пациентов и прослежены в сроки от 6 месяцев до 10 лет. В соответствии с современным требованиями доказательной медицины оно включало как традиционные клинические и инструментальные исследования, так и исследование качества жизни оперированных больных с использованием общего (SF-36) и специального (GSRS) опросников. Первое контрольное обследование проводили через 6 месяцев, далее через год и по мере самообращения пациентов. В группе больных после фундопликации было 122 женщины и 67 мужчин в возрасте от 25 до 77 лет (средний возраст 51,2 ± 15 лет). В группе, где выполняли клапанную гастропликацию, было обследовано 40 мужчин и 74 женщины в возрасте от 16 до 83 лет (средний возраст 59,9 ± 12,6 лет).

Рецидив изжоги после различных антирефлюксных операций по данным литературы достигает 62% (Аллахвердян А.С., 2005; Кубышкин В.А., 1999; Черноусов А.Ф., 1999; Carlson M.A., 2001; Hunter J.G., 2001; Johnsson E., 2002; Ferguson M.K., 2006; Funk L.M. 2010; Granderath F.A., 2006; Richter J.E., 2012). Среди наших больных жалобы на периодическую изжогу, возникающую 2-3 раза в неделю, были у 16 (5,2%) пациентов после фундопликации и у 9 (3%) больных после гастропликации. Боль, появляющаяся у пациентов после нарушения диеты или при физической нагрузке, выявлена у 6 и 4 пациентов после фундопликациии и гастропликации, соответственно. У 14 (4,6%) больных после фундопликации и у 6 (2%) после гастропликации периодически возникала отрыжка воздухом. Жалобы на периодическое вздутие живота после приемов пищи предъявляли 19 (6,3%) больных после фундопликации и 21 (7%) пациента после гастропликации, в то время как по литературным данным этот симптом возникает у 1-85% (Carlson M.A., 2001; Ferguson M.K., 2006; Funk L.M. 2010; Granderath F.A., 2006; Richter J.E., 2012).

При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 39 (12,8%) больных после фундопликации и у 46 (15%) после гастропликации сформированная антирефлюксная манжетка располагалась в заднем средостении. Исходя из собственного опыта миграцию манжетки в средостение расцениваем как ожидаемый результат истинного укорочения пищевода. При этом признаков рецидива заболевания и развития осложнений мы не наблюдали, больные не нуждались в каком-либо дополнительном лечении, поскольку манжетка одинаково хорошо функционирует как в брюшной полости, так и в заднем средостении о чем еще в 1962 году в своих наблюдениях писал R.Nissen (Granderath F.A., 2006).

При ЭГДС лишь у 15 (5%) больных в сроки от 6 до 8 месяцев после операции были отмечены эндоскопические признаки эзофагита легкой степени. Перед операцией у этих пациентов были диагностированы эрозивно-язвенные изменения слизистой терминального отдела пищевода, а у 6 пищевод Барретта. Вместе с тем ни у описанных больных, ни у других признаков гастроэзофагеального рефлюкса эндоскопически не выявлены. Недостаточность антирефлюксной манжетки диагностировали у 3 пациентов, но симптомы гастроэзофагеального рефлюкса беспокоили только одного из них. Короткая пептическая стриктура нижней трети пищевода сохранилась у 2 больных в течение первого года после операции, что потребовало проведения дополнительных сеансов баллонной дилатации.

В отдаленном периоде рецидив рефлюкс-эзофагита диагностировали у 5 (1,3%) пациентов в сроки от 1 месяца до 4 лет. В ходе обследования частичный разворот манжетки из-за прорезывания швов выявили у 4 больных, а соскальзывание с закручиванием по оси - у 1 больной.

Для оптимизации диагностики и лечения пищевода Барретта, наряду с гистологическим исследованием, был проведен молекулярно-генетический анализ биоптатов, взятых из измененного и неизмененного эпителия пищевода до и после антирефлюксной операции 60 (15,8%) больных с гистологически подтвержденным пищеводом Барретта. Для сравнения и контроля морфологических и генетических изменений исследовали также 34 пациентов с аденокарциномой. Так у больных с аденокарциномой по мере увеличения стадии достоверно (р<0,05) возрастало аномальное метилирование выбранных генов, что подтвердило правомочность применения предложенной системы у больных с эпителием Барретта.

Ожидаемо, достоверно (p=0,0358) чаще аномальное метилирование встречали в измененном эпителии пищевода (рис. 7), особенно при его дисплазии, а так же в длинных сегментах пищевода Барретта (рис. 8). При этом, у 88% больных в длинных сегментах пищевода Барретта диагностировали дисплазию, что лишний раз подтверждает их злокачественный потенциал. В отдаленном периоде изучены 55 (92%) больных. При контрольном эндоскопическом исследовании ни у одного больного не была выявлена прогрессия до аденокарциномы пищевода.

Эффективное устранение патологического рефлюкса привело к регрессии дисплазии и метаплазия эпителия, уменьшению и коротких и длинных сегментов пищевода Барретта (р<0,05).

Рис. 6. Число больных с дисплазией и метаплазией эпителия, короткими и длинными сегментами ПБ до и после операции, абс

Одновременно с этим снизилась частота аномального метилирования панели генов, как в измененном, так и в визуально неизмененном эпителии пищевода (р<0,05), в связи с чем можно говорить о тенденции к уменьшению накопления ошибок репарации при устранении хронического воспаления, как на морфологическом, так и генетическом уровне.

Рис. 7. Частота аномального метилирования в измененном и неизмененном эпителии до и после операции, абс

Специфичность внедренной и исследованной нами панели генетических маркеров составила 60%, а чувствительность достигла 86%. Таким образом, проведенное исследование позволило подтвердить, что у больных с аномальным метилированием вероятность прогрессии заболевания почти в 10 раз выше (OR=9,559).

Свое самочувствие в отдаленном периоде после фундопликации пациенты оценивали следующим образом: удовлетворительное – 27 (39%), хорошее – 143 (55%), очень хорошее (отличное) – 19 (6%). После проведенной гастропликации пациенты оценили свое самочувствие следующим образом: удовлетворительное – 16 (29%), хорошее – 86 (57%), очень хорошее (отличное) – 12 (14%). При этом не было клинической разницы между операциями, выполненными традиционно и малоинвазивно.

Таким образом, у 98% больных в отдаленном периоде на основе изучения общеклинических данных были получены положительные результаты от выполненных антирефлюксных операций.

В сотрудничестве с Межнациональным центром исследования качества жизни (Санкт-Петербург) проведено изучение качества жизни больных после антирефлюксных операций, а результаты сравнены с показателями популяционной нормы – условно здоровыми людьми.

Использование общего валидизированного опросника SF-36 позволило продемонстрировать достоверное (р<0,001) улучшение качества жизни по всем шакалам после проведенных антирефлюксных операций (рис. 8). Общее состояние здоровья больных после операции было существенно выше чем до операции, а также оказалось сопоставимо с показателями популяционной нормы.

Рис. 8. Профили качества жизни больных после фундопликаци и гастропликации в сравнении с группой сравнения (популяционной нормой) (по опроснику SF-36, баллы): ФФ-физическое функционирование, РФ-ролевое функционирование, Б-боль, ОЗ-общее здоровье, ЖС-жизнеспособность, СФ-социальное функционирование, РЭФ-ролевое эмоциональное функционирование, ПЗ-психическое здоровье

Для более полной и объективной оценки качества жизни были изучены изменения показателей специального гастроэнтерологического опросника GSRS до и после оперативного вмешательства (рис. 9). Cтатистически значимые изменения после операции обнаружены после обеих методик антирефлюксных операций (р<0,001).

Общий показатель гастроэнтерологической симптоматики после операции составил 1,6±0,5 балла у больных после фундопликации и 1,6±0,6 балла у пациентов после гастропликации, что соответствует незначительному беспокойству после проведенного хирургического вмешательства. Показатели синдрома гастроэзофагеального рефлюкса являются самыми важными для исследования, поскольку демонстрируют эффективность антирефлюксной операции. По результатам исследования показатели по данной шкале составили 1,4±0,5 и 1,4±0,6 балла для фундо- и гастропликации, соответственно, что говорит о незначительных проявлениях симптомов рефлюкса.

Рис. 9. Средние значения выраженности симптомов до и после антирефлюксных операций (по опроснику GSRS)

Таким образом, показатели качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения осложненного длительно текущего рефлюкс-эзофагита с использованием оригинальных антирефлюксных операций были сопоставимы с соответствующими показателями популяционной нормы, а гастроэнтерологическая симптоматика была незначительной, что также свидетельствует о хорошем качестве жизни пациентов. Полученные данные проведенного комплексного исследование результатов хирургического лечения демонстрируют правильность выбранной тактики в зависимости от диагностированных осложнений рефлюкс-эзофагита и эффективность проводимых антирефлюксных вмешательств.

Вторая группа. Весьма сложная категория больных (52) с различными осложнениями после ранее перенесенных антирефлюксных операций (табл. 4). В особенности пациенты, которым ранее было проведено несколько операций на кардии. В анамнезе 39 (75%) больных перенесли одну операцию, 2 операции у 6 больных; 3 операции у 5 больных, 4 операции у 2 пациентов. Более половины больных (32) перенесли наиболее распространенные операции Nissen, Nissen-Rossetti и Toupet, в том числе в качестве повторных вмешательств. В 23 (44%) наблюдениях не удалось получить информацию о типе проведенной ранее операции.
Таблица 4. Ранее перенесенные хирургические вмешательства (n=52)*
Антирефлюксные вмешательства Число операций
Фундопликация Nissen (традиционно/лапароскопически/трансторакально)      13/12/5
Фундопликация Nissen-Rossetti (лапароскопически)            5
Фундопликация Toupet (традиционно/лапароскопически)          2/3
Фундопликация Hill (традиционно)            1
Эзофагофундорафия            1
Клапанная гастропликация (традиционно/лапароскопически)          1/1
Фундопликация в нашей модификации            3
Неизвестный метод антирефлюксной операции (традиционно/лапароскопически)         15/8
Кардиомиотомия по Беркутову-Суворовой             1

Было 35 мужчин и 17 женщин в возрасте от 19 до 78 лет. Все за исключением пяти больных первично были оперированы в других лечебных учреждениях. Клинически все пациенты с неудовлетворительными результатами после ранее выполненных антирефлюксных операций были разделены на две группы: с рецидивом симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (27) и с преобладанием симптомов непроходимости в области выполненной операции на кардии (16). В тоже время мы наблюдали 9 (17%) пациентов с комбинацией этих симптомокоплексов.

Умеренно выраженная дисфагия была у 14 больных, а более выраженная дисфагия (3 ст.) - у 4 больных. У 2 (3,8%) больных дисфагия была полной, рентгенологически контрастное вещество не поступало в желудок, а пациенты поступили в тяжелом истощенном состоянии.

Все описанные в литературе осложнения наиболее частых методик антирефлюксных операций были выявлены у обследованных больных этой группы. Соскальзывание манжетки (феномен «телескопа» или «slipped Nissen») возникает по данным мировой литературы у 17% больных после операции Nissen (Dallemagne B., 1996; Hinder R.A., 1997; Черноусов А.Ф.,1999; Carlson M.A., 2001; Ferguson M.K., 2006; Granderath F.A., 2006; Funk L.M., 2010). Это осложнение диагностировали 12 (23%) больных с развитием целого ряда комплекса симптомов: дисфагия (6), изжога (6), боль за грудиной (7), отрыжка (6), тошнота и рвота (3).

Другим частым (до 28%) описанным в литературе осложнением была миграция сформированной манжетки в заднее средостение через диафрагму (Dallemagne B., 1996; Hunter J.G., 1999; Ferguson M.K., 2006, Granderath F.A., 2006; Funk L.M., 2010; Richter J.E., 2012). У 8 (15,4%) обследованных нами больных выявили манжетку в заднем средостении с различными клиническими проявлениями: дисфагия (4), изжога и отрыжка (3), боль с чувством распирания и переполнения за грудиной (5), рвота (3).

С момента первых лапароскопических антирефлюксных операций в мирвой практике стали появляться осложнения нового типа, когда при формировании антирефлюксной манжетки используют тело (6) или даже антральный отдел желудка (3), без должной мобилизации кардии. Неправильно сформированная манжетка интраоперационно выявлена нами у 17 (32,7%) пациентов. Согласно литературным данным подобные ошибки диагностируют у 22% повторно оперированных больных (Hunter J.G., 1999; Ferguson M.K., 2006; Granderath F.A., 2006). Перекрут желудка и его выраженная деформация («двухкамерный желудок») затрудняют нормальное прохождение пищевых масс (11), по понятным причинам не способствуют устранению гастроэзофагеального рефлюкса, а напротив у большинства (12) его еще больше усугубляют. Скопление пищи в верхней части сдавленного желудка вызывают также чувство раннего насыщения и переполнения (8), сопровождаются тошнотой (5) и рвотой (13).

Наиболее простым для диагностики и лечения является полный разворот манжетки после операции из-за прорезывания или разрыва швов - «missing Nissen», описанный у 35% больных (Hunter J.G., 1999; Carlson M.A., 2001; Ferguson M.K., 2006; Granderath F.A., 2006). Интраоперационно полностью несостоятельную манжетку выявили у 6 (11,5%) больных. Полный разворот можно считать наиболее благоприятным осложнением симптоматически, а также относительно удобным для повторной операции. В противоположность частичному развороту (11), который всегда сопровождается не корригируемыми медикаментозно симптомами, трудно поддается диагностическому анализу и требует незамедлительной повторной операции.

Проведенные анализ жалоб и интраоперационной картины позволили выявить высокую достоверную корреляцию между дисфагией (19) и крурорафией у 24 (46%) больных. Особого внимания заслуживают пациенты (3), которым были установлены сетчатые эндопротезы – грубый фиброз, рубцевание, частичная пенетрация в стенку пищевода (2), пролежень стенки желудка в области манжетки (1) и плохо диффернцируемые спаянные между собой ткани были выявлены в ходе повторных операций. Также причинами дисфагии были: излишне протяженная (2), плотная и перетянутая манжетка (12).

Хирургическое лечение. Все повторные антирефлюксные операции выполнены из лапаротомного доступа в связи с выраженными рубцово-спаечными изменениями в верхнем этаже брюшной полости, необходимостью мануального контакта и тактильной чувствительности в процессе идентификации и диссекции тканей (табл. 5). Всегда старались полностью развернуть ранее сформированные манжетки, удалить все лигатуры и сетчатые протезы. Лишь полное удаление ранее наложенных лигатур позволяет развернуть манжетку, при необходимости дополнительно мобилизовать желудок, оценить жизнеспособность и функциональную пригодность тканей желудка. При сохраненных коротких и задних сосудах проводили их обязательное пересечение (у 14 больных). У 9 (17%) пациентов возникла необходимость в сагиттальной диафрагмотомии для обеспечения большего оперативного пространства и мобилизации сместившейся в заднее средостение манжетки. Всегда старались идентифицировать стволы блуждающего нерва. Однако даже тщательная препаровка тканей у 29 (56%) пациентов в ходе повторной операции не позволила обнаружить стволы n.vagus, связи с чем всем выполнена внеслизистая пилоропластика.
Таблица 5. Характер повторных антирефлюксных и реконструктивных операций
Вид реконструктивной операции Число операций (n=52)*
Фундопликация                    19
Клапанная гастропликация                    27
Проксимальная резекция желудка с резекцией абдоминального отдела пищевода                     2
Ререзекция желудка по Бильрот I, реконструктивная фундопликация, резекция тонкой кишки.                     1
Трансхиатальная экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой                     1

К сожалению, далеко не всегда удается выполнить реконструктивную операцию даже после одной операции в анамнезе. Четырем больным были проведены более радикальные методы хирургического лечения: двум выполнена проксимальная резекция желудка в связи с невозможностью использования тканей желудка для локальной реконструкции; одной больной К., 19 лет с протяженной пептической стриктурой (8 см) нижнегрудного отдела пищевода после операции Nissen, безуспешных сеансов бужирования и прогрессирующей дисфагией 3-4 ст. была выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с пластикой желудочной трубкой; еще одной пациентке потребовалось выполнение ререзекции желудка с реконструкцией анастомозов из Бильрот II в Бильрот I после целой череды ошибочных и калечащих операций.

Таким образом, анализ дооперационного обследования и интраоперационной картины позволил сформулировать основные причины возникающих осложнений при выполнении антирефлюксных операций: неадекватная мобилизация пищевода и кардии, формирование излишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см) манжетки, отсутствие фиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 см посредством крурорафии при укорочении пищевода, оставление грыжевого мешка в средостении, фиксация манжетки к окружающим органам и тканям, использование сетчатых эндопротезов для пластики ПОД.

Непосредственные и отдаленные результаты. Интраоперационных осложнений не было. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 8 (15,3%) больных в раннем послеоперационном периоде, среди которых не было тяжелых и потребовавших дополнительного хирургического вмешательства. Хорошие непосредственные функциональные результаты с исчезновением клинической симптоматики получены у абсолютного большинства повторно оперированных больных 50 (93%). Отдаленные результаты изучены у 43 (82,7%) больных только после реконструктивных антирефлюксных операций и прослежены в сроки от 8 месяцев до 7 лет. В план обследования включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС, опрос жалоб и изучение качества жизни. У 7 (16,2%) больных, в анамнезе перенесших несколько операций на кардии сохранялись эпизодические явления легкой дисфагии, вздутие живота и метеоризм. Периодически возникающая отрыжка воздухом была у 4 (9,3%) пациентов.

При рентгенологическом исследовании ни у одного пациента не выявлено нарушения глотания и прохождения контрастного вещества по пищеводу. У 12 (28%) пациентов сформированная антирефлюксная манжетка находилась над уровнем диафрагмы, что еще раз подтверждает факт укорочения пищевода, который послужил причиной осложнений после первичных операций. При этом гастроэзофагеального рефлюкса контрастного вещества при полипозиционном исследовании, в том числе и в положении Тренделенбурга, выявлено не было. При ЭГДС зияния или недостаточности кардии, признаков эзофагита не было выявлено ни у одного пациента.

Показатели качества жизни по всем шкалам опросников SF-36 и GSRS были существенно выше после реконструктивных вмешательств. Получены статистически значимые различия по всем шкалам обоих опросников (р<0.001). Причем динамика гастроэнтерологической симптоматики и общего состояния пациентов существенно отличалась от результатов в 1 группе больных, поскольку возникшие осложнения после ранее перенесенных операций и их клинические проявления гораздо сильнее влияли на качество жизни больных.

Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после реконструктивных операций пациенты оценивали следующим образом: удовлетворительное – 6 (14%), хорошее – 32 (74%), очень хорошее (отличное) – 5 (12%).

Полученные хорошие результаты позволили разработать алгоритм и сформулировать основные этапы повторных антирефлюксных и реконструктивных операций: необходима полная мобилизация области кардии, дна и верхней трети тела желудка с идентификацией ранее сформированной манжетки; важным этапом является полное расправление тканей ранее сформированной манжетки с оценкой жизнеспособности тканей желудка; в ходе реконструкции необходимо формировать полную симметричную манжетку; при невозможности сохранить проксимальную часть желудка – выполнять проксимальную резекцию с моделированием антирефлюксного механизма.

Третья группа. У 41 пациента была диагностирована аденокарцинома пищевода на фоне пищевода Барретта, как результат длительного тяжелого рефлюкс-эзофагита. Среди пациентов с аденокарциномой пищевода было 24 мужчины и 17 женщин, возраст которых варьировал от 29 до 75 лет (средний возраст 57,0 ± 11,7 лет). При обследовании у 8 (19,5%) пациентов диагностировали укорочение пищевода I степени, и у 26 (63,4%) – II степени. У 32 (78%) пациентов с аденокарциномой пищевода диагностировали грыжу пищеводного отверстия диафрагмы и патологический желудочно-пищеводный рефлюкс. Так у 28 (68,3%) больных была диагностирована кардиальная, а у 4 (9,7%) – кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

В 35 (82%) наблюдениях опухоль локализовалась в нижнегрудном отделе пищевода, у 6 (18%) пациентов – в среднегрудном отделе, как результат высокого гастроэзофагеального рефлюкса и укорочения пищевода. Средний размер опухоли по данным инструментальных методов исследования составлял 6±2 см.

Дисфагия являлась основным симптомом, появление которого было главной причиной обращения за медицинской помощью. Прогрессирующее затруднение прохождения пищи (от твердой до жидкой и полужидкой) по пищеводу отмечали 38 (92,7%) пациентов с аденокарциномой пищевода. Как правило, первые проявление дисфагии возникали за 4-6 месяцев до госпитализации. На затрудненное глотание твердой пищи жаловались 22 (53,6%) больных. У 15 (36,5%) больных не проходила полужидкая пища. Полная дисфагия наблюдалась у 4 (9,7%) пациентов.

Жалобы на тошноту и рвоту опосредованные дисфагией предъявляли 22 (53,6%) больных. Из 41 больных 18 (44%) были вынуждены ограничивать себя в еде, что приводило к истощению организма и быстрому прогрессированию основного заболевания.

Болевой синдром беспокоил 26 (63,4%) пациентов. Жалобы на изжогу при поступлении предъявляли 11 (26,8%) пациентов, однако после детального опроса выяснялось, что в анамнезе изжога беспокоила 28 больных в среднем в течение последних 5-8 лет. Классические для пациентов с онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта жалобы на повышенную утомляемость, слабость и снижение массы тела предъявляли 28 (68%) больных.

Большинство поступивших пациентов (71%) имели дефицит массы тела от 5 до 15 кг. Степень похудания больных находилась в прямой зависимости от характера и длительности дисфагии, отказа от питания, степени интоксикации, тех или иных осложнений и сопутствующих заболеваний.

Нарушения водно-электролитного, белкового и других параметров гомеостаза подтвердили у 33 (80%) больных, включая 5 пациентов, не имевших дефицит массы тела. Всем больным в предоперационном периоде проводили вспомогательное энтеральное (14), зондовое (27) и парентеральное питание (41).

Хирургическое лечение. Операции выполняли тремя способами в зависимости от размеров (распространенности) и локализации опухоли, общесоматического статуса больного и конституциональных особенностей. Трансхиатальную экстирпацию пищевода выполнили 26 пациентам преимущественно с местнораспространенным раком нижнегрудного отдела пищевода, старшей возрастной группы (средний возраст 68±5 лет). Возраст и сопутствующие хронические дыхательные (7) и кардиологические (8) заболевания были основными факторами при отказе от торакотомии. Операцию McKeown (торакотомия, лапаротомия, цервикотомия с формированием анастомоза на шее) провели 7 больным с местнораспространенной аденокарциномой среднегрудного отдела пищевода (средний возраст 59±4 года) и диагностированной при МСКТ медиастинальной лимфаденопатией. Тораколапароскопическая экстирпация была методом выбора у 8 больных с локализованным раком, отсутствием данных о распространении и генерализации опухолевого процесса (рис.10). Также впервые нами разработан метод синхронной тораколапароскопической экстирпации пищевода, выполняемой одновременно двумя бригадами хирургов. Подобный подход был осуществлен у 4 больных и позволил существенно сократить время выполняемой малоинвазивной операции. В соответствии с общепринятыми стандартами хирургического лечения онкологических заболеваний, всем больным выполняли лимфаденэктомию: в объеме 2S при трансхиатальном доступе и 2F – при трансторакальном и тораколапароскопическом доступах. В среднем из средостения удаляли 16±3 лимфоузла при трансхиатальной экстирпации, 21±5 при экстирпации из трех доступов (Mckeown), 22±3 лимфоузла в ходе малоинвазивных операций.

Рис. 10. Интраоперационная фотография: торакоскопическая ревизия опухоли среднегрудного отдела пищевода (а); удаленный макропрепарат (б)

Распределение по стадиям заболевания согласно международной классификации TNM (2009) было следующее: Ia - 2 (5%), Ib - 3 (7%), IIa - 4 (10%); IIb - 5 (12%), IIIa - 10 (24%); IIIb – 5 (12%), IIIc - 8 (20%); IV - 4 (10%). Статистически значимой взаимосвязи между стадией рака пищевода, локализацией опухоли и степенью ее дифференцировки выявить не удалось (p>0,05).

Все оперативные вмешательства были выполнены в объеме R0 (при плановом гистологическом исследование макропрепарата у всех больных в дистальном и проксимальном краях резекции опухолевый рост выявлен не был. По результатам планового гистологического исследования у 18 (44%) больного выявили низкодифференцированную аденокарциному, у 16 (38%) – умереннодифференцированную аденокарциному и у 7 (18%) – высокодифференцированную аденокарциному пищевода.

Непосредственные результаты. Развитие послеоперационных осложнений отмечено у 16 (39%) больных в раннем послеоперационном периоде, среди них один летальный исход (2,4%). Применение малоинвазивных технологий привело к достоверному снижению частоты развития послеоперационных осложнений (р<0,05), уменьшению травматичности операции и кровопотери (р<0,05), сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

У 8 (19,5%) больных на 3-5 сутки после операции при рентгенологическим исследовании с водорастворимым контрастным веществом (урографин) диагностировали микронесостоятельность эзофагогастроанастомоза: у 6 (14,6%) больных после трансхиатальной экстирпации пищевода и 2 (4,8%) после операции McKeown. Консервативные мероприятия наряду с зондовым питанием позволили у всех пациентов полностью ликвидировать несостоятельность к 9-11 суткам. У 4 (9,7%) больных на 3-4 сутки после операции наблюдали развитие дыхательной недостаточности (SpO2<90%) для коррекции которой потребовалось выполнение пункционной трахеостомии и продленной искусственной вентиляции легких.

Развитие рубцовой стриктуры (до 5-7 мм) после заживления несостоятельности анастомоза отмечено у трех пациентов (7,3%). Было проведено от 2 до 4 сеансов баллонной дилатации под рентгенологическим контролем до диаметра 17-19 мм с купированием проявлений дисфагии.

Отдаленные результаты. В отдаленном периоде было прослежено 29 (71%) больных. Среди них было 17 мужчин и 12 женщин, возраст варьировал от 56 до 72 лет. Еще с 12 (29%) больными связь установить не удалось.

В ходе проведенного комплексного обследования через 4 месяца ни у одного из обследованных больных признаков рецидива или продолженного роста выявлено не было.

Самым частым осложнением в отдаленном периоде был стеноз (диаметр 2-5 мм) шейного анастомоза – 9 (31%) больных, что коррелирует с общемировыми данными (Давыдов М.И., 2007; Черноусов А.Ф.,1991,2000; Ovrebo K.K., 2012; Schneider P.M., 2010; Puntambekar S., 2010; Richter J.E., 2012; Sharma P., 2015). Всем стационарно проводили от 4 до 7 сеансов баллонной дилатации (11) или бужирования (4) под контролем РТВ с положительным эффектом.

Общая длительность наблюдения пациентов с аденокарциномой пищевода составила 60 (±14) месяцев. Прогрессирование заболевание с генерализацией было диагностировано у 21 (54%) больных на фоне проведенной адьювантной химиотерапии. Смерть 16 (55%) больных наступила от сопутствующих сердечно-легочных осложнений. К сожалению, пятилетняя выживаемость не превысила 17% (рис. 11), что соответствует общемировым данным (Давыдов М.И., 2007; Puntambekar S., 2010; Schneider P.M., 2010; Ovrebo K.K., 2012; Richter J.E., 2012; Stahl M.,2013).

Рис. 11. Общая выживаемость оперированных больных с аденокарциномой пищевода

При этом мы не выявили разницы в отдаленном периоде в зависимости от метода проводимой операции. Лишь в первый год жизни качество жизни больных, оперированных с помощью эндовидеохирургических технологий было выше по сравнению с традиционными операциями.

Подводя итог комплексному обследованию и проведенному пациенториентированному лечению можно заключить, что хирургическое лечение рефлюкс-эзофагита и его осложнений необходимо индивидуализировать в зависимости от разнообразных факторов, в том числе развившихся осложнений и вида предшествующего лечения, особенно хирургического. Основными и наиболее оптимальными антирефлюксными операциями являются фундопликация и клапанная гастропликация, которые демонстрируют достоверно лучшие отдаленные результаты по сравнению с другими распространёнными методиками. Использование разработанной панели молекулярно-генетического исследования слизистой у больных с пищеводом Барретта позволило расширить показания к органосохраняющим операциям, тем самым существенно улучшить отдаленные результаты и качество жизни, и снизить вероятность опухолевой прогрессии. Своевременная операция, проведенная с использованием современных эндовидеохирургических технологий (эндоскопической, робот-ассистированной) в плановом порядке и в условиях высокоспециализированного стационара ведет к значительному улучшению отдаленных результатов и повышению качества жизни оперированных больных. Проведенный анализ клинико-диагностической картины и интраоперационных данных у пациентов с осложнениями после ранее выполненных антирефлюксных операций позволил сформулировать основные методологические принципы выполнения как первичных, так и повторных вмешательств у больных рефлюкс-эзофагитом, в том числе с учетом различных осложнений. Использование персонифицированного подхода в выборе оптимального способа экстирпации пищевода с соблюдением основных онкологических принципов, позволяет улучшать непосредственные и отдаленные результаты лечения аденокарциномы пищевода.

Выводы
  1. Больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями (укорочение пищевода, пептическая стриктура, пищевод Барретта) показано хирургическое лечение, как правило, в объеме органосохраняющих антирефлюксных операций, предпочтительно с приоритетным использованием эндовидеохирургических технологий (лапароскопических, робот-ассистированных).
  2. Оптимальными вариантами антирефлюксных операций являются: фундопликация с созданием полной симметричной манжетки при укорочении пищевода I степени, клапанная гастропликация при укорочении пищевода II степени. Указанный подход позволяет добиться хороших отдаленных результатов у 98% оперированных больных.
  3. Выполнение робот-ассистированных антирефлюксных операций целесообразно и оправдано у больных с кардиофундальными и гигантскими грыжами ПОД. Использование РХК позволяет снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений за счет обеспечения прецизионной работы с тканями в заднем средостении и увеличенного 3D изображения высокой четкости.
  4. Больным с пищеводом Барретта оправдано выполнение органосохраняющей антирефлюксной операции, достоверно приводящей к регрессии дисплазии и метаплазии эпителия, снижению частоты аномального метилирования генов (р=0,0024). Специфичность внедренной панели генетических маркеров составляет 60%, а чувствительность достигает 86%.
  5. Выполнение торако-лапароскопической экстирпации пищевода предпочтительно при условии обязательного соблюдения принципов онкологического радикализма. Отказ от торакотомии позволяет снизить число осложнений не ухудшив при этом отдаленные результаты лечения и выживаемость больных, и обеспечить хорошее качество жизни.
  6. Основными причинами осложнений различных методов антирефлюксных операций являются: неадекватная мобилизация пищевода и кардии, формирование излишне короткой (<2 см) или протяженной (>4 см) манжетки, отсутствие фиксации ее к пищеводу, сужение ПОД до 2-2,5 см посредством крурорафии при укорочении пищевода, оставление грыжевого мешка в средостении, фиксация манжетки к окружающим органам и тканям, использование сетчатых эндопротезов для пластики ПОД.
  7. Основным этапом повторных антирефлюксных операций является полное прецизионное расправление тканей ранее сформированной манжетки, с адекватной оценкой их жизнеспособности и функциональной пригодности. Предпочтительно повторное формирование полной симметричной манжетки, а при невозможности сохранения проксимальной части желудка - выполнение проксимальной резекции с созданием антирефлюксного механизма.
  8. Хорошие и отличные результаты в отдаленном периоде после выполнения антирефлюксных операций по разработанным методикам получены у 98% пациентов. Выявлено достоверное и статистически значимое (р<0,001) улучшение показателей качества жизни пациентов в отдаленном периоде по всем шакалам опросников SF-36 и GSRS, что сопоставимо с соответствующими показателями популяционной нормы. Рецидив заболевания диагностирован лишь у 5 (1,3%) больных.
  9. Использование эндовидеохирургических технологий (лапароскопических, торакоскопических, робот-ассистированных) в хирургическом лечении осложненного рефлюкс-эзофагита позволяет снизить число интра- и послеоперационных осложнений, достоверно уменьшает кровопотерю, сокращает сроки пребывания в стационаре и реабилитации, улучшает качество жизни оперированных больных (p<0,05). Функциональные результаты в отдаленном периоде не зависят от выбора хирургического доступа.
Практические рекомендации
  1. Всем больным с рефлюкс-эзофагитом и его осложнениями на дооперационном этапе должно быть проведено полипозиционное рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования с выполнением биопсии измененной слизистой пищевода. В сложных клинических ситуациях, плохой корреляции симптомов с результатами инструментальных исследований показано проведение рН-импедансометрии и консультации психиатра.
  2. Пациентам с пищеводом Барретта целесообразно молекулярно-генетическое исследование аномального метилирования генов (MGMT, CDH1, р16/ CDKN2A, DAPK, RAR-β и RUNX3) для оценки риска онкологической прогрессии. При отсутствии морфологических признаков дисплазии высокой степени следует проводить антирефлюксное вмешательство.
  3. У пациентов с короткой пептической стриктурой первым этапом в ходе комплексного лечения должно быть проведено бужирование или баллонная дилатация с последующим обязательным антирефлюксным вмешательством в течение месяца после завершения курса с целью профилактики рестенозирования и развития осложнений.
  4. В ходе антирефлюксной операции необходимо прецизионно полноценно мобилизовать области кардии, 4-6 см пищевода и дно желудка с легированием двух коротких сосудов и задней артерии желудка. Следует формировать полную (360о) симметричную антирефлюксную манжетку обязательно на толстом желудочном зонде с дополнительной фиксацией верхней ее части к пищеводу в 4-х точках по окружности.
  5. Крурорафию следует выполнять при выявлении общего пищеводно-аортального отверстия или расширения ПОД более 4 см калибруя его по диаметру манжетки и пищевода; не целесообразно использовать инородные материалы и фиксировать манжетку к ножкам диафрагмы, а также другим анатомическим структурам этой области.
  6. Выполнение лапароскопических и робот-ассистированных вмешательств допустимо только хирургами, прошедшими специальное обучение и имеющими достаточный опыт традиционных вмешательств на пищеводе и желудке.
  7. В случае возникновения рецидива гастроэзофагеального рефлюкса или дисфагии после ранее выполненной антирефлюксной операции, а также неэффективности консервативной терапии, показано этапное последовательное обследование, включающее: рентгеноконтрастное исследование, ЭГДС, рН-импедансометрию, МСКТ.
  8. При повторных операциях необходимо удалять все наложенные ранее лигатуры, полностью и прецизионно расправлять ранее наложенную манжетку для оценки функционального состояния стенок желудка, адекватности кровоснабжения и возможности создания новой антирефлюксной манжетки. При невозможности сохранить проксимальную часть желудка или полностью развернуть манжетку оптимальным методом следует признать проксимальную резекцию с созданием антирефлюксного механизма в области анастомоза.
  9. При аденокарциноме показана экстирпация пищевода. При этом вне зависимости от доступа следует выкраивать узкий (<3 см) трансплантат из большой кривизны желудка и формировать анастомоз на шее с обязательной фиксацией трансплантата к предпозвоночной фасции. Предпочтительным является использование малоинвазивных технологий при условии обязательного соблюдения принципов онкологического радикализма.

Список работ, опубликованных по теме диссертации
  1. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение больных с приобретенным коротким пищеводом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2011. – том 6. - №1 – С. 28-35.
  2. Черноусов А.Ф. Видеоэндоскопические методы лечения больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, О.С. Васнев, А.В. Никаноров, С.Б. Кашеваров, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Сборник тезисов 15-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. – Москва, 20-22 апреля 2011. – С. 284-285.
  3. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома, обусловленного грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Материалы XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии». - Москва, 14-16 сентября 2011. Альманах Института хирургии имени А.В. Вишневского, Том. 6. - №2 - С. 83.
  4. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения). - Москва, 8 декабря 2011. – С. 85.
  5. Черноусов А.Ф. Повторные антирефлюксные операции / А.Ф.Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник хирургической гастроэнтерологии.– 2011. - №3. С.4-17.
  6. Черноусов А.Ф. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы как причина постхолецистэктомического синдрома / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Материалы II съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 30 октября – 2 ноября 2011. – С.131-132.
  7. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Врач. - 2011. - №10. - С. 2-7.
  8. Черноусов А.Ф. Экстирпация пищевода у больной с осложненным стентированием пищевода по поводу протяженной стриктуры / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - №2. С.73-79.
  9. Черноусов А.Ф. Экстирпация пищевода после длительного стентирования / А.Ф. Черноусов, Ф.А. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Материалы II съезда Российского общества хирургов гастроэнтерологов «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 30 октября – 2 ноября 2011. – С.20-21.
  10. Черноусов А.Ф. Повторные и реконструктивные антирефлюксные вмешательства // А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Сборник материалов межкафедральной научно-практической конференции ПМГМУ им. И.М. Сеченова «Актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии». – Москва, 18 февраля 2013. С.43-51.
  11. Черноусов А.Ф. Лапароскопические антирефлюксные операции у больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.Ю. Синякин // Эндоскопическая хирургия. - №1. - Выпуск №2. - Тезисы докладов XVI съезда РОЭХ. – Москва, 26-28 февраля 2013. - С. 148-149
  12. Черноусов А.Ф. Первый опыт внедрения эндовидеохирургии в онкогастроэнтерологии / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.Ю. Синякин // Эндоскопическая хирургия. 2013. - №1. - Выпуск №2. - Тезисы докладов XVI съезда РОЭХ. – Москва. С.149.
  13. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, сочетанной с желчнокаменной болезнью / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин, Д. Мугадзавета // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2013. - №2. - С.36-43.
  14. Черноусов А.Ф. Повторные и реконструктивные антирефлюксные операции / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, А.А. Мелентьев, С.В. Осминин // Эндоскопическая хирургия. 2014. - №1. - том 20. Тезисы докладов XVII съезда РОЭХ. – Москва, 26-28 февраля 2014. - С.449-451.
  15. Черноусов А.Ф. Ошибки и осложнения в антирефлюкснойхирургии / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин //Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Ошибки иосложнения в хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 5-7 ноября 2014.С.97-98.
  16. Черноусов А.Ф. Первый опыт синхронных тораколапароскопических экстирпаций пищевода при раке / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии». – Санкт-Петербург, 12 декабря 2014. – С.116-117.
  17. Chernousov A.F. Surgical treatment of patients with short esophagus / A.F. Chernousov, T.V. Horobryh, F.P. Vetshev, S.V. Osminin // 14th World Congress of Endoscopic Surgery (EAES). - Paris, France 25–28 June 2014. - P.584.
  18. Черноусов А.Ф. Ошибки и осложнения антирефлюксной хирургии / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2014. - №1-2. С.5-6.
  19. Черноусов А.Ф. Баллонная дилатация в лечении стриктуры пищевода у больных с Crest-синдромом / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин // Врач. – 2015. - №3. - С.44-46.
  20. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение пищевода Барретта с учетом молекулярно-генетического анализа слизистой / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин // Материалы XVIII съезда Российского общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2015. - Москва. - Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - С.524-525.
  21.  Черноусов А.Ф. Синхронная торакоскопическая экстирпация пищевода / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин // Тезисы на XVII съезде Российского общества эндоскопических хирургов России, 17-19 февраля 2015. - Москва. - Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. - С.525-527.
  22. Черноусов А.Ф. Хирургическое лечение больных пищеводом Барретта с учетом молекулярно-генетических изменений / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, С.Б. Кашеваров // Материалы научно-практической конференции врачей России с международным участием, посвященной 60-летию кафедры общей хирургии Тверского государственного медицинского университета «Успенские чтения». – Тверь, 25-26 сентября 2015 - С.90
  23. Черноусов А.Ф. Возможности органосохраняющих операций в лечении пищевода Барретта с учетом данных молекулярно-генетического анализа / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, Н.М. Абдулхакимов, Д.И. Вачнадзе // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2015. - №1-2. – С.6-12.
  24. Осминин С.В. Аномальное метилирование генов MGMT, CDH1, P16/CDKN2A, DAPK и RAR-B, как возможный маркер прогрессии пищевода Барретта / С.В. Осминин, С.Б. Кашеваров, Д.И. Вачнадзе, Ф.П. Ветшев, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова // Материалы XIX Российского онкологического конгресса. – Москва, 17-19 ноября 2015. – С.338-339.
  25. Черноусов А.Ф. Ошибки и осложнения антирефлюксныхопераций / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев // МатериалыВсероссийского Конгресса с международным участием «Хирургия – XXI век: соединяятрадиции и инновации». – Москва, 6-8 июня 2016. – С.152.
  26. Осминин С.В. Роль аномального метилирования генов MGMT, CDH1, P16/CDKN2A, DAPK и RAR-B как возможный маркер прогрессии пищевода Барретта при выборе тактики хирургического лечения / С.В. Осминин, Ф.П. Ветшев, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова // Материалы XXIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 11–14 апреля 2016. - С.21.
  27. Черноусов А.Ф. Молекулярно-генетические маркеры онкологической прогрессии в выборе тактики хирургического лечения больных пищеводом Барретта / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, Н.М. Абдулхакимов // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2016. - №1-2. С.5-14.
  28. Осминин С.В. Молекулярно-генетические изменения в слизистой пищевода как маркеры онкологической прогрессии и оценки эффективности антирефлюксных операций у больных пищеводом Барретта / С.В. Осминин, Ф.П. Ветшев, В.В. Руденко, Д.В. Залетаев, Т.В. Хоробрых, М.В. Немцова // Клиническая лабораторная диагностика. – 2016. - №61(10). – С.681-685.
  29. Черноусов А.Ф. Отдаленные результаты хирургического лечения рефлюкс-эзофагита и его осложнений / / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, С.В. Осминин, Д. Мугадзавета // Материалы Национального хирургического конгресса совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. – Москва, 4-7 апреля 2017. – С. 636.
  30. Ветшев Ф.П. Первый опыт робот-ассистированных операций в хирургии и онкологии / Ф.П. Ветшев, Т.В. Хоробрых, С.В. Осминин, А.В. Дулова, С.П. Ветшев // Материалы Национального хирургического конгресса совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ. – Москва, 4-7 апреля 2017. – С. 636-637.
  31. Черноусов А.Ф. Качество жизни больных, оперированных по поводу рефлюкс-эзофагита и его осложнений / А.Ф. Черноусов, Т.В. Хоробрых, Ф.П. Ветшев, Т.И. Ионова, Д. Мугадзавета, С.В. Осминин, Т.П.Никитина // «Хирургия» журнал им. Н.И. Пирогова. – 2017. - №12. С.12-18.

Список сокращений:

ГБ – гипертоническая болезнь
ГПОД — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ИБС – ишемическая болезнь сердца
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
ПБ — пищевод Барретта
ПОД — пищеводное отверстие диафрагмы
РХК – роботический хирургический комплекс
РЭ – рефлюкс-эзофагит
СД – сахарный диабет
СПВ — селективная проксимальная ваготомия
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия


Открыть автореферат в новом окне (формат pdf - 1 МБ)

 



Назад в раздел
Популярно о болезнях ЖКТ читайте в разделе "Пациентам"
Лекарства, применяемые при заболеваниях ЖКТ
Адреса клиник

Яндекс.Метрика
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.