Ночной кислотный прорыв

Где пройти обследование? Если лечение не помогает Популярно о болезнях ЖКТ Кислотность
желудка

Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.


Ночной кислотный прорыв (англ. Nocturnal Acid Breakthrough) — ночное понижение кислотности в желудке ниже 4 рН продолжительностью не менее часа.

Схематичная суточная рН-грамма желудка
Рис. 1. Схематичная суточная рН-грамма желудка после приёма ИПП

Феномен ночного кислотного прорыва встречается у 70 % пациентов, в том числе у здоровых, и не зависит от типа применяемых ингибиторов протонного насоса (ИПП). В случае однократного приёма ИПП перед завтраком ночной кислотный прорыв развивается в вечернее время (обычно около 23 часов) и длится в течение нескольких часов. Если ИПП применяются дважды в день, провал рН<4 отмечается через 6–7 часов после приема вечерней дозы. Ночной кислотный прорыв является классическим эффектом, отмечающимся при использовании всех ИПП, включая тенатопразол, как у здоровых лиц, так и у больных с ГЭРБ и пищеводом Барретта. Ночной кислотный прорыв не является проявлением другого, относительно редкого феномена — резистентности к ИПП за счет индивидуальной вариабельности ответа у различных субъектов. Этот феномен имеет важное клиническое значение в том случае, когда он сопровождается кислыми гастроэзофагеальными рефлюксами (ГЭР). У здоровых людей ночной кислотный прорыв сопровождается кислыми ГЭР в 5% случаев, у больных с неосложненной ГЭРБ — в 15%, а у больных с тяжелыми эзофагитами в осложненной формой ГЭРБ (пищевод Барретта) и склеродермией — в 50% случаев. У больных, у которых данный феномен имеет потенциальную клиническую значимость, рекомендуется проводить комбинированное мониторирование рН в пищеводе и желудке с определением индекса симптомов, связанных с ночными рефлюксами на фоне терапии ИПП. Как правило, частота этих симптомов коррелирует с частотой эпизодов ночного кислотного прорыва. В частности, ночная изжога на фоне приема ИПП наблюдается примерно с той же частотой (10—15%). Ночной кислотный прорыв не является синонимом ночной изжоги, многие пациенты не отмечают его проявления. Этот феномен также может сопровождаться экстрапищеводными симптомами во время сна (кашель, приступы астмы, боль в груди и др.) (Пасечников В.Д.).

Полностью причины этого феномена не установлены, но ряд исследователей объясняет его тем, что вечером, в момент приёма ингибиторов протонного насоса, не у всех пациентов все Н++-АТФазы находятся в активном состоянии и ингибиторы протонного насоса не воздействует на неактивированные Н++-АТФазы. Так как время выведения из организма ингибиторов протонного насоса примерно час-полтора, то к моменту активации Н++-АТФаз ингибиторы протонного насоса уже выведены и активированные ночью Н++-АТФазы начинают секретировать соляную кислоту. Установлено, что ночной кислотный прорыв не связан с резистентностью определённых пациентов к некоторым типам ингибиторов протонного насоса.

Блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов ночной кислотный прорыв не свойственен.

Имеются исследования, утверждающие, что ночной кислотный прорыв почти у всех больных язвенной болезнью сопровождается психастеническими изменениями (Григорьева Ю.В., Любская Л.А.).

Ночные кислотные прорывы характерны для всех ингибиторов протонной помпы: омепразола, лансопразола, пантопразола, рабепразола (см. рис. 2). Ночные симптомы при ГЭРБ чаще сочетаются с более тяжелым течением заболевания (высоким риском развития пищевода Барретта, аденокарциномы пищевода, наличием внепищеводных проявлений). Сон является наиболее уязвимым периодом для повреждения слизистой оболочки пищевода, прежде всего из-за снижения вторичной перистальтики пищевода — клиренса (очищения) пищевода и уменьшения выработки слюны.

24-часовая рН метрия при однократном приеме ИПП. Начало ночного кислотного прорыва между 21:00-22:00 на фоне приема ИПП (Саблин О.А., Ледовская А.А.)
Рис. 2. 24-х часовая рН метрия при однократном приёме ИПП. Начало ночного кислотного прорыва между 21:00-22:00 на фоне приёма ИПП. По Tutuian R., Castell D. (Саблин О.А., Ледовская А.А.)

Наиболее эффективными направлениями терапии ночных кислотных прорывов являются: Применение с этой целью Н2-блокаторов у больных ГЭРБ ограничено развитием тахифилаксии при длительном приёме. Увеличение дозы ИПП не всегда приводит к устранению патологических ночных эпизодов снижения рН в желудке (Саблин О.А., Ледовская А.А.).
Купирование ночных кислотных прорывов омепразолом ускоренного освобождения
К ингибиторам протонной помпы с ускоренным высвобождением относят препараты без кишечнорастворимой оболочки, защита которых от кислой среды желудка осуществляется присутствием в их составе натрия гидрокарбоната. Это обуславливает их быстрый антисекреторный и клинический эффект. Одномоментный прием ИПП ускоренного высвобождения и антацида не всегда ведет к ускорению антисекреторного действия, так как пик концентрации омепразола в плазме крови и активация протонных помп, принятым антацидом, не совпадают по времени, потому что омепразол заключен в пеллеты и его абсорбция замедлена. За рубежом зарегистрирован препарат Zegerid, содержащий омепразол и натрия гидрокарбонат. В конце 2011 года в России допущен к применению омепразол быстрого высвобождения Омез Инста. Это ингибитор протонной помпы с ускоренным антисекреторным действием — порошок для приготовления суспензии в пакетиках, содержащий 20 мг омепразола и натрия гидрокарбоната — 1680 мг. Главной особенностью фармакокинетики данного препарата является то, что максимальная концентрация омепразола в плазме достигается в 5 раз быстрее (менее чем за 30 минут) и при этом её пик почти в 2 раза выше, чем при приеме омепразола замедленного высвобождения (Саблин О.А., Ледовская А.А.). Д.м.н., проф. О.А. Саблин рассказывает о ночном кислотном прорыве на фоне приёма омепразола
Д.м.н., проф. О.А. Саблин рассказывает о ночном кислотном прорыве на фоне приёма омепразола (конференция «Пищевод-2014»)
Ночной кислотный прорыв у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки
Ночной кислотный прорыв имеется почти у каждого пятого больного язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получающего стандартную дозу ИПП. При этом его достаточно сложно заподозрить клинически, поскольку главный симптом (ночная изжога), с одной стороны, имеется не у всех больных с ночным кислотным прорывом, а с другой - может отмечаться и при отсутствии ночного кислотного прорыва. В свою очередь, при наличии  ночного кислотного прорыва чаще встречалось агрессивное, с деструктивными осложнениями течение язвенной болезни, увеличение сроков рубцевания язвы, снижение эффективности эрадикационных схем. Клинически подозрение на наличие у пациента  ночного кислотного прорыва может возникать при отягощенной по язвенной болезни наследственности, анамнестических сведениях об осложненном течении, неэффективности эрадикационной терапии, при двойных язвах. Для таких больных необходимо проведение суточной рН-метрии (Колесникова И.Ю. и др.).
Купирование ночного кислотного прорыва у пациентов с Helicobacter pylori
Несмотря на то, что у пациентов, у которых не обнаружен Helicobacter pylori, удвоенная доза омепразола не позволяет избавиться от ночного кислотного прорыва, у Helicobacter pylori-позитивных пациентов такая же удвоенная доза омепразола купирует ночные кислотные прорывы (Martinek, J. et al.).
Профессиональные медицинские публикации, затрагивающие феномен «ночного кислотного прорыва»
На сайте www.gastroscan.ru в каталоге литературы имеется раздел «Ингибиторы протонной помпы», содержащий статьи, посвященные терапии заболеваний органов ЖКТ с помощью ИПП.

К.м.н. О.Б. Янова демонстрирует суточную рН-грамму с ночным кислотным прорывом. 40-я Научная сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии
К.м.н. О.Б. Янова демонстрирует суточную рН-грамму с ночным кислотным прорывом (40-я Научная сессия ЦНИИ Гастроэнтерологии)



Назад в раздел
 
Диагностика болезней ЖКТ Симптомы болезней ЖКТ Советы врачей
США, РФ и др.
Изжога и ГЭРБ

Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.