Особенности применения ацидогастрометра "Гастроскан-5"

Содержание раздела
Этапы работы с прибором
Подготовка пациента к исследованию
Проведение исследования
Анализ полученных результатов
рН-метрия с помощью "Гастроскана-5М" в ММЦ "ОН КЛИНИК" г. Москва
рН-метрия с помощью "Гастроскана-5М" в ММЦ "ОН КЛИНИК" г. Москва
Этапы работы с прибором
Весь процесс работы с прибором можно разбить на следующие этапы.

Детально эти этапы описаны в инструкции для медицинского персонала, прикладываемой к прибору.
Здесь мы обратим внимание лишь на некоторые моменты.
Подготовка пациента к исследованию
Прежде чем перейти непосредственно к работе с прибором следует обратить внимание на пациента.

Главное, надо быть уверенным, что пациенту можно проводить зондовое исследование.

Противопоказания к проведению рН-метрии изложены на сайте в разделе "рН-метрия в гастроэнтерологии".

Исследование следует проводить в комфортных условиях, исключающих появление у пациента отрицательных эмоций. Хорошо, если места исследования оборудованы как кабинная система. Мы рекомендуем такую схему размещения прибора и пациентов.
Взаимное расположение прибора "Гастроскан-5М" и пациентов
Рекомендуемая схема взаимного расположения прибора "Гастроскан-5" и пациентов
Наконец, необходимо, чтобы пациент был подготовлен к исследованию, это значит:

- желудок пациента перед исследованием должен быть опорожнен;
- должно отсутствовать действие фармакологических препаратов, которые могут исказить результаты исследования и привести к ошибочным лечебным воздействиям.

Известно, что у здорового человека утром желудок пуст или содержит весьма незначительное количество пищи.

Однако множество патологических состояний желудка сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции, то есть развитием различной степени выраженности функционального или органического желудочного стаза.

Наиболее частыми причинами развития функционального желудочного стаза является гастрит любой этиологии и обострение процессов в самом желудке (например, язвенная болезнь) или в анатомической близости от него (например, панкреатит).

Причинами органического желудочного стаза являются язвенные или опухолевые стенозы области выходного отдела желудка или двенадцатиперстной кишки.

Клиническими проявлениями желудочного стаза являются: тяжесть в эпигастральной области после приема пищи, отрыжка пищей или воздухом в течение нескольких часов после еды, а в тяжелых случаях – приносящая облегчение рвота съеденной накануне пищей.

Поэтому:

- если у пациента имеются признаки нарушения эвакуаторной функции желудка, то вечером, накануне исследования, но не ранее чем через 4 часа после последнего приема пищи, проводится промывание желудка до чистых промывных вод. Утром перед исследованием производится аспирация желудочного содержимого через зонд;
- прием пищи (легкий ужин), как и курение, прекращаются за 12 часов до начала исследования, так как это стимулирует кислотопродуцирующую функцию желудка.

Всякое медикаментозное лечение, особенно направленное на коррекцию кислотопродуцирующей функции желудка (прием антацидов, холинолитиков) необходимо исключить не менее чем за 12-14 часов до начала исследования. Препараты с пролонгированным действием необходимо отменить в более ранние сроки. Так за 24 часа отменяются Н2-блокаторы, а ингибиторы протонного насоса – за 36 часов!
Подготовленному к исследованию пациенту нужно правильно установить рН-зонд. Он вводится через рот и проводится до метки-маркера на рН-зонде (подробно изложено на сайта в разделе "рН-метрия в гастроэнтерологии").  Пероральное введение рН-зонда
Правильность установки можно проверить рентгеновским (предпочтительнее!) или УЗИ контролем.
Пероральное введение рН-зонда

Проведение исследования
Подготовленные пациенты с введёнными им рН-зондами (не забудьте закрепить на запястье накожные электроды сравнения) занимают места в соответствии с номерами рабочих мест, на которых проводилась калибровка. рН-зонды подключаются к оконечным устройствам. Для каждого пациента врач выбирает один из четырёх режимов исследования и запускает прибор.

Вне зависимости от вида выбранного режима компьютер ведёт диалог с медицинским персоналом: оповещает об окончании тестов и всего исследования у данного пациента, даёт возможность просмотреть текущие результаты как на графиках, так и в цифровом виде и т.п.

В приборе реализовано четыре режима исследования.  
Выбор режима исследования в приборе Гастроскан-5
Выбор режима исследования в приборе "Гастроскан-5М"

Свободный режим
- максимальная продолжительность всего исследования - не более 6 часов;
- допустимое количество тестов – шесть;
- длительность каждого теста задается медицинским исполнителем;
- допускается, если потребуется, приостановка и окончание исследования в любой момент;
- заключение составляется медицинским исполнителем, и им же заносится в ПК.

В автоматическом способе ведения исследования продолжительность режима и последовательность действий определяется прибором в зависимости от типа режима, количества датчиков рН-зонда и их расположения в ЖКТ.

Предусмотрены три режима: базальный, автоматический и режим подбора антацидных препаратов.
Базальный режим
- длительность первого этапа – 30 – 40 минут в зависимости от расположения датчиков рН-зонда в ЖКТ;
- по окончании первого этапа, на основании полученных результатов (определяются при просмотре графиков) медицинским персоналом выбирается вариант дальнейшей работы:
  • исследование в свободном режиме;
  • исследование в автоматическом режиме;
  • окончание исследования;
- заключение прибор выдаёт автоматически.
Автоматический режим
- перед началом исследования обязательно введение в программу наименования стимулятора;
- при исследовании с рН-зондом, у которого количество датчиков больше трех, один из датчиков должен находиться в теле ЖКТ;
- заключение прибор выдаёт автоматически.

Этапы автоматического режима при работе с рН-зондом, один из датчиков которого расположен в теле ЖКТ:

1. Базальный тест, 30 минут. По его результатам:

- если величина измеренного рН меньше 4, переход к п.2;
- если величина измеренного рН больше 4, переход к п.3.

2. Базальный щелочной тест, максимальное время 25 минут, минимальное – 5 минут, в зависимости от величины измеряемого рН. Дальнейшие действия определяет прибор.

3. Стимулированный тест. Стимулятор, дозировку, метод введения стимулятора и время теста в зависимости от типа стимулятора определяет прибор. Переход к п.5.

4. Стимулированный щелочной тест, длительность определяется временем возвращения величины рН к исходной величине, но не более 25 минут. Переход к п.5.

5. Окончание исследования.
Режим подбора антацидных препаратов
- перед началом исследования обязательно введение наименования лекарственного препарата;
- один из датчиков рН-зонда должен находиться в теле ЖКТ;
- заключение выдает прибор по окончании исследования.

Этапы режима:

   1. Базальный тест, 30 минут.
   2. Назначение антацидного препарата по результатам первого этапа:

- если величина измеренного рН меньше 1,6, назначается прием антацидного препарата. Дозировку определяет прибор;
- если величина измеренного рН больше 1,6, назначение анатацидного препарата не показано. Исследование заканчивается.

Однако, по решению медицинского персонала допускается введение пациенту антацидного препарата. Препарат и дозировка определяется медицинским персоналом. Переход к п.3.

Оценка антацидной эффективности в течение первых 5 минут:

- если величина измеренного рН больше 3, переход к п.4;
- если величина измеренного рН меньше 3, переход к п.5.

4. Оценка антацидной эффективности в течение 45 минут. Переход к п.7.

5. Повторное назначение антацидного препарата. Оценка антацидной эффективности в течение первых 5 минут:

- если величина измеренного рН больше 3, переход к п.4;
- если величина измеренного рН меньше 3, переход к п.6.

6. Назначение анатацидного препарата в третий раз. Оценка антацидной эффективности в течение первых 5 минут:

- если величина измеренного рН больше 3, переход к п.4;
- если величина измеренного рН меньше 3, переход к п.7.

7. Окончание исследования.

По окончании исследования результаты записываются в базу данных и распечатываются на принтере.
Пример рН-граммы, полученной на приборе "Гастроскан-5"
Пример рН-граммы, полученной на приборе "Гастроскан-5М"

Пример протокола, полученного на приборе "Гастроскан-5"
Пример протокола, полученного на приборе "Гастроскан-5М"
Расчёт параметров, приведённых в протоколе, проводится в соответствии с формулами работы Малькова-Хаимова Н.Я., Михеев А.Г., Мишулин Л.Е., Ракитин Б.В., Силуянов С.В., Ступин В.А., Трифонов М.М. Математический анализ компьютерных рН-грамм верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Анализ полученных результатов
Анализ полученных кривых и словесное описание результатов исследования при работе в автоматическом режиме производится самим прибором. Однако может возникнуть необходимость в более детальной расшифровке pH-грамм. Для этих случаев, а также для понимания алгоритма расшифровки, нужны знания тех правил, которые используются прибором при анализе полученных в результате исследования числовых величин.

При анализе, проводимом вручную, Вы имеете возможность, пользуясь клавиатурой, вводить новые термины и давать расширенные комментарии. Однако, желательно для основных оценок употреблять стандартные формулировки. Это позволит Вам в дальнейшем использовать базу данных при статистической обработке результатов исследований не только по числовым величинам, но и по словесным определениям.

Формулировка заключения начинается с описания величин рН в пищеводе. При этом разницы в расшифровке базального и стимулированного рН нет. Только перед характеристикой в заключении ставится фраза:

- при исследовании натощак в пищеводе регистрируется ...
- после проведения стимуляции в пищеводе регистрируется ...
- после приёма пищи в пищеводе регистрируется ...

В норме величины рН слизистой пищевода в нижней трети составляют 6 – 7,9 ед. Однако, при патологии встречаются величины рН, выходящие за эти границы. Эту патологию характеризуют как гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР), который может быть ЩЕЛОЧНЫМ или КИСЛЫМ и иметь различную степень выраженности. Причины и механизм ЩЕЛОЧНОГО рефлюкса до конца не изучены. Он наблюдается при величинах рН выше 8 ед.

Более изучен КИСЛЫЙ ГЭР, у которого различают 4 степени выраженности: рН = 4 – 5,9 – слабый кислый гастроэзофагеальный рефлюкс; рН = 2,9 – 3,9 – кислый ГЭР; рН = 1,6 – 2,8 – интенсивный кислый ГЭР; при рН в пищеводе менее 1,5 – массивный кислый ГЭР. Достоверным признаком ГЭР является снижение рН в пищеводе ниже 4. При этом, важное значение придается "индексу рефлюкса", определяемому как отношение числа эпизодов рН<4 к времени исследования в процентах. Имеет значение также продолжительность самого большого периода рефлюкса, количество эпизодов рефлюкса с продолжительностью более 5 минут. По характеристике рН в пищеводе прибор дает рекомендации по подбору соответствующих групп препаратов и частоте их приема.

Известно, что кислотообразование наблюдается в основном в теле и кардиальном отделе желудка. Однако, кислотообразующая функция кардии условно игнорируется в связи с непостоянством этого процесса. Возможно, это связано с особенностями расположения электрода на границе двух сред: газового пузыря желудка и слизистой кардии. При дыхательных экскурсиях диафрагмы происходит смещение электрода в разные среды, поэтому наблюдается непостоянство кривой рН в кардии и сложность её интерпретации.

Таким образом, величина pH характеризует кислотность в теле желудка. Для базального и стимулированного pH эти величины разные и нормацидность, или кислотность, характерная для здорового желудка, имеет в этих режимах разные величины.

То же можно сказать и о повышенной кислотности - гиперацидности.
Критерии оценки состояния тела желудка по уровню рН
Состояние кислотообразования в теле желудкаНатощакПри стимуляции
Гиперацидность, непрерывное кислотообразованиерН<1,5рН<1,2
Нормацидность, непрерывное кислотообразование1,6<рН<2,01,2<рН<2,0
Гипоацидность2,1<рН<6,02,1<рН<3,0
Субанацидность
3,1<рН<5,0
АнацидностьрН>6,0рН>5,1

Таким образом, в теле желудка, как при базальном исследовании, так и после стимуляции, можно выделить состояния нормацидности, гиперацидности, гипоацидности и анацидности. Эти термины используются в формулировке заключения.

Термин "непрерывное кислотообразование" вводится для обозначения постоянства процесса. Некоторое закисление в области тела желудка при измерении базального pH может возникнуть в самом начале исследования. Это происходит вследствие раздражения слизистой оболочки желудка введенным рН-зондом. Как правило, в таких случаях в течение первых 5 минут происходит нормализация величин pH и в дальнейшем прибор регистрирует базальные величины рН.

Могут встретиться случаи, когда в ответ на введение стимулятора не только не возникает закисление внутренней среды желудка, но и происходит защелачивание на уровне тела желудка. Это состояние следует трактовать как извращенную реакцию на стимулятор.

Величины внутрижелудочного pH на уровне антрального отдела желудка имеют свои физиологические границы, отличные от величин на уровне кислотопродуцирующей зоны - тела желудка. Базальный уровень рН описывается следующим образом:

рН = 5,0 или более – компенсация ощелачивания в антральном отделе;
рН = 2,1 – 4,9 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;
рН = 2,0 и менее – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе желудка.

Слизистая оболочка антрального отдела выделяет защитную слизь, имеющую нейтральную или слабощелочную реакцию. Это способствует защите слизистой оболочки желудка от агрессивных факторов: соляной кислоты и пепсина, находящихся в просвете органа. Именно поэтому, при анализе величин pH на этом уровне, мы говорим о компенсации или декомпенсации ощелачивающей функции отдела. В норме величины pH в этой зоне лежат в границах нейтральной или слабощелочной реакции.

Введение стимуляторов желудочной секреции усиливает работу и желез, расположенных в антральном отделе. Поэтому у здоровых лиц в ответ на стимуляцию происходит не закисление, а защелачивание антрального отдела желудка:

рН = 6,0 и более – компенсация ощелачивания в антральном отделе;
рН = 5,9 – 4,0 – снижение ощелачивающей функции антрального отдела;
рН = 3,9 – 2,0 – субкомпенсация ощелачивания в антральном отделе;
рН = 2,0 и менее – декомпенсация ощелачивания в антральном отделе.

В двенадцатиперстной кишке (ДПК) в норме наблюдается щелочная реакция. По мере поступления кислого содержимого из желудка величины рН короткое время характеризуют кислую реакцию, а затем возвращаются к исходным показателям. Падение величин рН ниже 3 в ДПК трактуется как "пик закисления". Если наблюдается до 3 пиков закисления в минуту, говорят о порционной эвакуации желудка. При наличии внутрижелудочного рН ниже 3 отсутствие пиков закисления в ДПК свидетельствует о задержке эвакуации из желудка.

О степени закисления ДПК судят по времени исследования, в течение которого величины рН ниже 3.
Оценка степени закисления ДПК по данным рН-метрии
Состояние ДПК (степень закисления дуоденальной среды)
Процент времени с рН ниже 3,0
Базальное исследованиеСтимулированное исследование
Избыточное закисление15 - 30 %25 - 50 %
Патологическое закисление30 - 55 %50 - 75 %
Опасное закислениеБолее 55 %Более 75 %

Таким образом, по величинам рН в ДПК можно судить также о моторно-эвакуаторных нарушениях и рекомендовать более точные методы исследования функции ЖКТ.

Тест внутрижелудочного титрования применяется при наличии кислой реакции как натощак, так и на фоне стимуляции в теле желудка. При гипоацидности и анацидности проведение теста становится бессмысленным и его проводить не следует.

В норме натощак величины pH приходят к исходной величине через 20-25 минут после введения раствора соды в желудок. Уменьшение этого времени до 10-20 мин говорит о повышении продукции соляной кислоты. Щелочное время менее 10 мин свидетельствует о резком повышении интенсивности кислотопродукции.

Уменьшение длительности щелочного времени прямо пропорционально повышению кислотопродуцирующей функции желудка. При его увеличении свыше 25 мин можно говорить о снижении интенсивности кислотопродукции.

В условиях фармакологической стимуляции щелочное время здоровых людей равно 10-15 минутам. Изменяются и критерии повышения или снижения кислотопродуцирующей функции желудка. Повышение интенсивности кислотообразования считают при щелочном времени 5-10 мин, его уменьшение до 5 мин свидетельствует о резком повышении кислотопродукции.

При введении раствора соды в пустой желудок здорового человека величина pH сразу же резко изменяется. При наличии жидкости в желудке, появившейся в результате нарушений эвакуаторной функции, изменение рН происходит медленнее, причем, чем больше жидкости, тем более замедленной представляется реакция на введение соды.

При наличии большого количества жидкости с низкими величинами pH, прибор может не зарегистрировать изменения внутрипросветного pH вообще. Тогда можно говорить о значительном нарушении эвакуации из желудка. Щелочные тесты можно проводить только на пустой желудок, иначе они теряют всякий смысл.

Об индексе агрессивности среды в данном отделе ЖКТ можно судить по среднему квадратичному значению, которые печатаются для каждого из тестов.

Возникают ситуации, когда прибор регистрирует щелочные пики на кривой в антральном отделе, а иногда и на уровне тела желудка. Эти изменения происходят в результате заброса щелочного дуоденального содержимого в желудок, так называемый "дуоденогастральный рефлюкс" (ДГР). Прибор регистрирует эту патологию, а в автоматическом режиме вводит сведения о ней и в текст заключения. Достоверным считается ДГР, если величины рН в антруме или теле желудка изменяются на 3 и более единицы в щелочную сторону.

Более подробно об анализе рН-грамм можно прочитать в разделе сайта "Анализ рН-грамм" и в книге: Рапопорт С.И., Лакшин А.А., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова. – М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. – 208 с.
ТЗ на поставку прибора "Гастроскан-5" при проведении тендеров
При оформлении документов при проведении тендеров на закупку аппаратуры рекомендуем Вам воспользоваться перечнем технических характеристик приведённых в разделе ТЗ для тендеров.


Индекс цитирования
Логотип Исток-Системы

Информация на сайте www.gastroscan.ru предназначена для образовательных и научных целей. Условия использования.